【正文】 ，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進(jìn)行整改。每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進(jìn)意見。、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。加強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機(jī)制，開源節(jié)流，加強(qiáng)成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。必須進(jìn)行政府采購或招標(biāo)采購。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢。，每月檢查一次收費情況?！稌嫹ā?、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。：、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。、獎懲措施并認(rèn)真落實。、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。、見習(xí)需要。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。，建立多部門制定的準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序，準(zhǔn)確識別患者身份。③ 醫(yī)療事故處理按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報醫(yī)院質(zhì)量委員會，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。：，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。，特別是貴重藥、麻醉藥。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。，實行醫(yī)學(xué)影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。，并定期組織演練，：。，有相應(yīng)的會診討論。，嚴(yán)密觀察患者病情變化。，滿足急救工作需要。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。將監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果以簡報形式臨床科室反饋。：、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。⑤ 保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。④ 對實施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。② 建立并實施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。③ 對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。② 護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產(chǎn)、8個病種的病歷進(jìn)行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進(jìn)行分析匯總，形成質(zhì)量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關(guān)科室，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，病案室負(fù)責(zé)對終末質(zhì)量的考核，加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核。⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。③落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。④核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報審批制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度等。：≤15% ≤10％ ≤10％ ≥96% ≤％ ≥97% 技： ：、心電圖出具報告時間≤３０分鐘≤３０分鐘 ：≤30分鐘 ≥98% ≥96% ≥96% ≥90% ：≥40％，廢片率≤3% ≥70％ ≥70％ ≥70％ ≤30分鐘≤48小時 檢驗科：（ＶＩＳ≤120）（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２） ≥80％、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時 ≤4天 輸血科：≥85％ ≥90％ ：≤1/100000 ，飲片誤差≤177。： ：—93%（%）≥19次/年（）≤15天（）≤3天 ≥95％ ≥95％ ≥95％、病理診斷符合率≥60％≥80％ ≥90％≥97％ ≥90％，無丙級病歷 ≤10分鐘（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級醫(yī)院中處于較高水平、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級醫(yī)院平均值 、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％ ％％，培訓(xùn)合格率≥90％ ％。不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進(jìn)的參考條件。嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。（7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）合理檢查。（5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。1積極開展整體醫(yī)療，加強(qiáng)健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機(jī)制，切實加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù)；落實基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識和實施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項防范措施。加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會，對提出的問題及時整改并備案。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步加強(qiáng)落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責(zé)任。加強(qiáng)對藥品購進(jìn)的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。放射介入診療的醫(yī)師護(hù)士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護(hù)措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床觀察不相符，對有疑問結(jié)果反復(fù)檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。對承擔(dān)傳染病疫情報告的專門部門或人員要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。加強(qiáng)急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。（2）開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。，至少掌握1~2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。（2）為實施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。XXX副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（2）有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、專科就診流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進(jìn)行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務(wù)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實際操作能力。嚴(yán)格按《手術(shù)分級分類與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。相關(guān)科室要督促落實全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操