【正文】 損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。 病案質(zhì)量管理 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案2010年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案：以病人為中心 以質(zhì)量為保障和諧誠信 安全高效 科學(xué)發(fā)展 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)：%以上； %以上；、新項目不少于60項；努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮明省內(nèi)先進(jìn)的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。‰以下。在地（市）級以上學(xué)術(shù)會議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。③強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。②加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。③加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。：① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》② 醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。② 嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計分析。醫(yī)務(wù)科每月組織科主任秘書、單病種質(zhì)控人員，進(jìn)行控制。① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。⑤不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。：，責(zé)任明確：① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。④ 護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。② 對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”考核，合格率要達(dá)到100％。、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案： ① 建立并實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。⑤ 有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提高護(hù)士的專科技術(shù)水平和應(yīng)急能力。③ 護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。④ 保證對危重患者實施安全的護(hù)理操作。② 完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。每月開展耐藥菌株監(jiān)測與藥敏試驗。：① 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。：，人員相對固定。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量。麻醉記錄單填寫等情況。、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。，診斷、評價與治療流程和規(guī)范 ：醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)的落實，室間質(zhì)評要達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。：、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。，統(tǒng)一管理，資源共享。按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。：《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。提高成份輸血率。，科學(xué)、合理用血。（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。：、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。、治療、診斷、要素膳食，會診病人應(yīng)建有營養(yǎng)病歷。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識和安全醫(yī)療意識。，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)計劃有落實措施。，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行培訓(xùn)。、法規(guī)和規(guī)章。、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到≥3：1； 。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。：。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。、安全。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格，嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，做到無錯收、漏收、亂收費現(xiàn)象?！靶〗饚臁薄Ｏ蛏鐣_收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度?！耙圆∪藶橹行摹钡姆?wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。、物品采購計劃、審批制度。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運(yùn)行良好，提高使用率。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。；制定院務(wù)公開制度、方案和措施并落實。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會主義市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責(zé)任和義務(wù)。、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。每月按《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，每季度按《內(nèi)部審核控制程序》進(jìn)行一次內(nèi)審，由管理者代表任組長，內(nèi)審員對全院醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督、并將質(zhì)量管理情況形成質(zhì)量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進(jìn)措施，使醫(yī)院質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)得到有效控制。對醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改。 醫(yī)院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負(fù)責(zé)人參加。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每月對科室質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評估并自查措施落實情況。：，藥品進(jìn)銷差價收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。：、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。：，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。，公開途徑符合規(guī)定。，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機(jī)制并落實。、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證。，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。，合理檢查、合理用藥、合理收費。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人?！额A(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。：健全檔案管理制度，檔案管理嚴(yán)格按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質(zhì)量目標(biāo)）。：、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率100%。、妥善處理和反饋患者的投訴。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。、繼續(xù)教育制度并組織實施。針對存在問題確定質(zhì)量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。 制定2010年科研計劃。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。④ 醫(yī)療差錯事故防范措施設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。② 醫(yī)療安全報告制度各科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況。，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。，保證來源可追溯。藥庫帳物相符率達(dá)100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。有驗收記錄制度。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)處方合理性審核，參與查房、會診等。、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。、細(xì)菌培養(yǎng)。、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。，滿足臨床需要。，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。，無明顯誤差及漏檢。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。：《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)技人員相應(yīng)固定。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。，加強(qiáng)對有毒及易燃、易爆物品保管。、核對、登記、歸檔制度。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術(shù)管理規(guī)范》要求。：、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準(zhǔn)確率。，每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。② 有防疫科專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告。供臨床用藥參考；督促加強(qiáng)合理用藥，力爭達(dá)標(biāo)。、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。：① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。⑥ 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。② 護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。⑤ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。① 臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。③ 建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。② 護(hù)士知曉并落實相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。④ 有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。⑤ 每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查（包括病房管理、護(hù)理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結(jié)，改進(jìn)提高。努力完成任期護(hù)理管理目標(biāo)及計劃。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。③ 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度。依據(jù)本院病歷質(zhì)量管理獎懲實施方案。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。⑨采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。⑤加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。④規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。建立醫(yī)療風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強(qiáng)醫(yī)