科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進定稿(文件)
【正文】 用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 各班職責落實情況；基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；?？谱o理到位情況；病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；護理文書書寫的規(guī)范性；急救藥品、器械的管理；醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；手衛(wèi)生與自身防護落實；1抗菌藥物合理使用；1一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；1多重耐藥菌的預防與控制；1醫(yī)療廢物的管理；1加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。參加人員（簽名）本次活動內容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：效果評價：（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 每月醫(yī)療質量控制重點（根據(jù)科室具體情況制定）一月份：病歷書寫二月份：查對制度的落實三月份：交接班制度的落實四月份：藥品不良反應報告五月份：知情談話制度的落實六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：三級查房制度落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：會診制度的落實十月份：醫(yī)院感染報告十一月份；醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理十二月份：分級護理制度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期201檢查人員 檢查內容病歷書寫存在問題病歷不及時完成 首頁漏項目 醫(yī)囑用商品名 輔助檢查單填寫不完整級輔助檢查不完善 病歷書寫簡單缺分析（如用藥、特殊檢查后等） 上級醫(yī)生查房記錄過簡 改進措施《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習強調加強工作責任心加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？剖覍嵤┤藤|量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。其他事項：科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應的活動內容，認真分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活動，建設成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制，并實現(xiàn)與綜合質量目標管理相掛鉤。如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內再住院例數(shù)；非預期手術例數(shù)；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；
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