【正文】 二十二、加強醫(yī)療有創(chuàng)操作管理制度 支氣管鏡：具有總住院醫(yī)師以上資格的本科醫(yī)師可單獨操作；具有獨立值班資格的一線醫(yī)師，必須在上述醫(yī)師指導(dǎo)下，才能操作；其余醫(yī)師不能操作。應(yīng)正確地連接所有插座及每個儀器的地線，最好每個儀器都有專用的地線，通過同一帶電導(dǎo)體的管道。接在病人身上的換能器或電極都需要在電源上有一絕緣變壓器，而減少由于儀器之電力分布系統(tǒng)及同時使用的其他儀器上的缺陷造成的電擊。每月在病人安全的情況下試停電一次。 關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢蔓延速度。 叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。能獨立操作心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機械通氣技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、血液動力學(xué)監(jiān)測、電復(fù)律與心臟除顫、心臟起博技術(shù)、持續(xù)血液凈化技術(shù)。在查房前必須完成常規(guī)檢查項目及其他準備工作，查房時應(yīng)向上級醫(yī)師詳細匯報自己經(jīng)管的新病人的病史、體格檢查、化驗結(jié)果、診斷和治療計劃。 實習(xí)生必須關(guān)心病人，密切觀察病情變化，了解病人心理狀況和思想動態(tài)，耐心對待病人，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。 實習(xí)人員在實習(xí)期間無重要原因一概不準請假、如因事因病請假在2天以內(nèi)者，須經(jīng)實習(xí)科室負責(zé)人批準；在2天以上1周以內(nèi)者，必須本人提出書面報告并附證件，有實習(xí)小組及科室提出意見，經(jīng)醫(yī)教科批準。積極參加醫(yī)院及科室組織的各項業(yè)務(wù)和政治學(xué)習(xí)，黨團員應(yīng)按時參加組織生活?；颊甙踩繕艘弧栏駡?zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。五、嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生。九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。（心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查）（部門）（二）實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通：在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。【主要措施】（一）診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。（三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴格分開放置。（七）病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明?！局饕胧浚ㄒ唬┰谕ǔＴ\療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度【目的】建立臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其是對危重患者的服務(wù)質(zhì)量。（四）“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)。 【主要措施】（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（五）手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（二）認真實施有效的跌倒防范制度與措施。【主要措施】（一）建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 （三）有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)。（三）醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例?！局饕胧浚ㄒ唬┽槍颊叩募膊≡\療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 醫(yī)療器械（材料/設(shè)備）不良事件報告制度一、定義 醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。2）醫(yī)療器械不良事件重點監(jiān)測品種應(yīng)報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴重傷害事件。其中，死亡事件應(yīng)在24小時內(nèi)報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構(gòu)，同時通知生產(chǎn)、經(jīng)營單位，協(xié)助配合有關(guān)部門進行調(diào)查，提供有關(guān)相關(guān)資料。 不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況 在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯綜復(fù)雜，所以在不良事件定性中需要具體分析，對于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷害與死亡應(yīng)按醫(yī)療事故處理方法的程序進行處理。1） 過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限（有效質(zhì)保期）或重復(fù)使用一次性使用器械引起的不良事件。 對于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認為是錯誤使用。4） 由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進行的活動造成的不良事件。四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。六、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。十、交接登記內(nèi)容應(yīng)齊全，具體包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法，最終去向以及經(jīng)辦人簽名。血庫（檢驗科）負責(zé)臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨床用血的執(zhí)行情況進行檢查。特殊情況應(yīng)請示代班院長或總值班，并通過血庫中心血站統(tǒng)一調(diào)配。決定輸血治療前，經(jīng)治（值班）醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家告 知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，經(jīng)得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方共同簽 署《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。不允許護理工或患者及家屬等非醫(yī)護人員送檢血樣及取血，夜間搶救如科室人員不足可請總值班人員協(xié)助1醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。 1認真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對制度、輸血前后查對制度，并將輸血情況詳細記入病歷。臨床科主任職責(zé)一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研，預(yù)防 及行政管理工作。五、組織全科人員學(xué)習(xí)，運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)，新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。八、參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。臨床主任醫(yī)師職責(zé) 一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。五、定期參加門診工作。81 / 81。七、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。三、指導(dǎo)本科室主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有 計劃地開展基本功訓(xùn)練。提高升、調(diào)、獎、懲意見，妥善安排進修，實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。七、確定醫(yī)師掄換、值班、會診、出診。三、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。1擇期手術(shù)時，醫(yī)生應(yīng)正確估算用血量，備足血源，防止血庫配發(fā)血不及時或庫存不足或遇有稀有血型時血站、血庫無法提供足夠血源，造成醫(yī)療糾紛。輸血前應(yīng)按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等. 如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治（值班）醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/或家屬說明拒絕檢查的不良后果。患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字蓋章后（夜間等情況除外）連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。輸血制度血源必須加以保護，嚴格掌握臨床輸血指征，做到合理、科學(xué)用血，不得浪費和濫用血液。八、醫(yī)療廢物必須24小時內(nèi)及時送給醫(yī)療廢物集中處置單位。放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物不得取出。二、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標識和警示說明；其產(chǎn)生地點應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。3） 用錯誤造成的不良事件。 嚴重傷害的含義是指下列情況之一： 危及生命； 導(dǎo)致機體功能的永久性傷害或機體結(jié)構(gòu)永久性損傷； 必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。（三）教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)?！局饕胧浚ㄒ唬┓e極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會承辦的《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生【目的】防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的危險性。（二）建立與實施手術(shù)前確認制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認記錄文件。【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以提供各類臨床實驗室檢查為服務(wù)手段的單位或機構(gòu)。（二）“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認后方可提供醫(yī)師使用?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)。（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。二、提高用藥安全【目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；、交接程序與記錄。【主要措施】（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。七、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 進修人員未經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準，不得收藏、借用帶走我科病歷、X光片、病理切片、書籍、器械等資料和物品，違者終止其進修并追究其責(zé)任。進修人員管理制度 科室根據(jù)進修專業(yè)要求制定培訓(xùn)計劃，指派職業(yè)道德良好，具備帶教資格的醫(yī)務(wù)人員負責(zé)帶教，保證進修學(xué)習(xí)質(zhì)量， 在規(guī)定進修期限內(nèi)，不得隨意變更進修科目、延長或提前結(jié)束學(xué)習(xí)時間，確有特殊原因，應(yīng)由有關(guān)選送單位出具證明、提出申請，到科教科辦理變更手。同時應(yīng)協(xié)助護士做好病人的護理工作和病房清潔工作。 實習(xí)生要重視病歷書寫質(zhì)量，書寫病歷及各項記錄必須完整、詳細明了、文理通順、字跡清楚、格式整齊。 實習(xí)生在上級醫(yī)師指導(dǎo)和護士的協(xié)助下、負責(zé)一定數(shù)量的病床、接到病人入院通知后，帶教老師在病情允許的情況下，讓實習(xí)生先問病史、做體檢，提出初步診治意見，帶教老師予以復(fù)查糾正及指導(dǎo)，但不得由實習(xí)生單獨接診病人。醫(yī)療糾紛或事故處理途徑（3條）： 院內(nèi)調(diào)解； 無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機構(gòu)進行醫(yī)療鑒定； 司法訴訟。 盡可能切斷電源，撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料。 火勢較小時，組織人力應(yīng)用病室內(nèi)消防器材和自來水積極滅火。監(jiān)護儀、注射泵、輸液泵每月初檢查。不能用有缺陷的電器元件，護士感到的輕度電擊，在某種情況下可能發(fā)生電擊死亡。 深靜脈插管及其他有創(chuàng)操作：必須由具有獨立值班資格的一線醫(yī)師或在其床旁指導(dǎo)下的其他醫(yī)師才能進行。 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知院內(nèi)總值班，由總值班通知家屬。1如出現(xiàn)護理差錯、事故或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部