【正文】 價(jià)和改進(jìn)措施。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。緊緊抓住二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)2011年存在的問(wèn)題，制定2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案。（2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高臨床診療水平。為保證院外會(huì)診質(zhì)量，院外會(huì)診、手術(shù)由副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。每年都將組織對(duì)全院臨床住院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、客服部是受理和調(diào)查處理投訴的部門(mén)，對(duì)任何投訴都將熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心解釋、公正處理。樹(shù)立全面質(zhì)量管理意識(shí)，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理要求實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)的是全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制。學(xué)科帶頭人應(yīng)具備良好的政治素質(zhì)和職業(yè)道德、較高的業(yè)務(wù)水平和學(xué)術(shù)威望，創(chuàng)新的科研思維及較強(qiáng)的組織管理能力。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。2012年啟動(dòng)門(mén)診叫號(hào)系統(tǒng)，從門(mén)診就醫(yī)咨詢(xún)內(nèi)涵、便民服務(wù)措施、清潔、溫馨、舒適的環(huán)境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院連續(xù)性服務(wù)流程入手，從增加布局合理的服務(wù)窗口和縮短出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間入手，開(kāi)展專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約掛號(hào)，努力為患者提供合理、便捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來(lái)贏得廣大患者的滿意度。維護(hù)患者的合法權(quán)益，端正服務(wù)行為，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度，完善獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。制定相應(yīng)的處臵預(yù)案，及如何中止該項(xiàng)技術(shù)等作出明確規(guī)定。在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，經(jīng)患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關(guān)簽字手續(xù)，方可實(shí)施操作。(3)、完善院內(nèi)會(huì)診制度，強(qiáng)化院外會(huì)診管理。注重住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)住院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)工作，按照市衛(wèi)生局的要求開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，注重帶教規(guī)范，辦好培訓(xùn)基地。十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。二級(jí)質(zhì)控組織：每月對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況及核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查12次，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)且提出改進(jìn)措施。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案11醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控，實(shí)行責(zé)任追究制。五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門(mén)、如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。同時(shí)不斷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺(jué)意識(shí)和能力。各科室每天均要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)科間會(huì)診工作。在具體的臨床工作中，繼續(xù)實(shí)行《授權(quán)委托書(shū)》、《手術(shù)同意書(shū)》、《麻醉同意書(shū)》、《輸血治療同意書(shū)》、《特殊檢查同意書(shū)》、《特殊治療同意書(shū)》、《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)同意書(shū)》等各種同意書(shū)的簽訂。對(duì)二、三類(lèi)技術(shù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開(kāi)展申報(bào)工作?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)人才培養(yǎng)，制定和實(shí)施專(zhuān)科發(fā)展規(guī)劃(1)、重視學(xué)科帶頭人及科主任的培養(yǎng)。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開(kāi)兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。因此要花大力 氣自己培養(yǎng)并通過(guò)引進(jìn)、外聘等方式留住人才，建立一支具有過(guò)硬技術(shù)的骨干隊(duì)伍和人才梯隊(duì)。大力推動(dòng)臨床路徑，落實(shí)抗生素臨床合理應(yīng)用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系各部門(mén)按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對(duì)患者及社會(huì)群眾的投訴進(jìn)行報(bào) 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報(bào)復(fù)現(xiàn)象。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度(1)、嚴(yán)格按江蘇省第四版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范四版實(shí)施細(xì)則》書(shū)寫(xiě)