【正文】 ，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。⑤ 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，提高護士的專科技術水平和應急能力。，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。① 臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。② 基礎護理與等級護理的措施到位。③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。④ 對實施圍手術期護理的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤ 提供適宜的康復和健康指導。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。：① 對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。② 護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。③ 能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。④ 保證對危重患者實施安全的護理操作。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。⑥ 建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。② 完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。：① 手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。② 制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。：、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。，每月開展耐藥菌株監(jiān)測與藥敏試驗。將監(jiān)測統(tǒng)計結果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等，并將檢查結果納入醫(yī)療服務考核，與獎金掛鉤。：① 嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。② 有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告。③ 感染性疾病科建設符合規(guī)定。：，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。，各窗口標志日夜明顯。，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內完成危重患者診療處置。，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。：，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。，嚴密觀察患者病情變化。、出重癥監(jiān)護病房標準。，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。：，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量。，有相應的會診討論。，每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核。：，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。，提高麻醉技能。：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術前術后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。：、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。，有各種風險防范預案和質量控制標準。透析機與水處理設備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術管理規(guī)范》要求。：、技術規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責明確，操作人員、維護人員須經(jīng)培訓，人員持證上崗。、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。，并定期組織演練，：。人員配備及其資質符合要求；診療場所及床位設置滿足工作需要；設備及器材配備符合有關規(guī)范。、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責并落實。，診斷、評價與治療流程和規(guī)范 ：醫(yī)技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫(yī)院評審標準。：。、核對、登記、歸檔制度。、蠟塊保存符合規(guī)定。、科內疑難病理讀片制和會診制。、準確、規(guī)范，有審核制度。，加強對有毒及易燃、易爆物品保管。、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。：、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。、準確、規(guī)范，有審核制度。，實行醫(yī)學影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員相應固定。、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。：《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。，并能提供２４小時急診檢驗服務。，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。，結果有信息反饋，有危急值登記記錄。，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。：《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。，滿足臨床需要。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。、考核和信息反饋制度。、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。、細菌培養(yǎng)。、核對、檢查雙簽名是否符合要求。（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。、護理人員對輸血部門服務滿意度。：《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務?！耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。，并有會議記錄和具體的實施辦法。，指導合理用藥，提供用藥咨詢。，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。、護理人員對藥學部門服務滿意度。《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能，任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度，合理治療，嚴格介入診療技術適應癥。，保證來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。：、腦電圖、心電圖、肌電圖、內鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養(yǎng)病歷。、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。：醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術操作規(guī)范及診療常規(guī)。：，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。，樹立醫(yī)療服務安全意識。，努力減少醫(yī)療安全隱患。，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。① 醫(yī)療不良事件登記報告制度各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。② 醫(yī)療安全報告制度各科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內（重大醫(yī)療事故爭議6小時內）上報衛(wèi)生行政主管部門。醫(yī)務科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。③ 醫(yī)療事故處理按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構認定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務科應將當事人的事故責任報醫(yī)院質量委員會，根據(jù)相關規(guī)定給予當事人及責任科室行政處分。④ 醫(yī)療差錯事故防范措施設醫(yī)療質量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預防和處理預案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務科每季檢查匯總一次。⑤ 醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質量投訴的比例。，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執(zhí)行。，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。、設備、設施安全：《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。，保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。：、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。、科研、繼續(xù)教育質量管理與持續(xù)改進：，臨床教學組織健全，教學計劃有落實措施。、見習需要。 制定2010年科研計劃。、教學、科研工作的需要。，按衛(wèi)生部要求進行培訓。，按省廳繼續(xù)教育一、二類學分要求。（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。： 認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。、法規(guī)和規(guī)章。，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。，不得超范圍執(zhí)業(yè)。、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。，合理、高效。，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 建立健全醫(yī)療質量管理、倫理、醫(yī)療技術、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。 醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。 建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。針對存在問題確定質量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進行連續(xù)監(jiān)測。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。、繼續(xù)教育制度并組織實施。（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到≥3：1； 。，人才結構合理。、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。：（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。：堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務流程合理、便捷，