【正文】 險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學術(shù)委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進實施方案為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的“醫(yī)院管理年”等活動，進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。一、指導思想堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“衛(wèi)生強市”，打造“生活品質(zhì)之城”,切實提高群眾滿意度。二、組織管理醫(yī)院成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》，負責制定《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。三、活動內(nèi)容（一）進一步改進質(zhì)量評價考核體系完善醫(yī)院管理評價制度，改進評價方法。運用行業(yè)綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫(yī)療機構(gòu)進行標準化、規(guī)范化的評價和考核。其中行業(yè)綜合評價的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量；同行專家評價主要為評估體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合實力和技術(shù)創(chuàng)新能力；社會公眾評價主要體現(xiàn)社會、群眾對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（二）加快建立質(zhì)量信息報告和信息監(jiān)測預(yù)警體系建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。醫(yī)院健全質(zhì)量信息監(jiān)測預(yù)警體系。繼續(xù)實施抗菌藥物應(yīng)用情況監(jiān)測、細菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良事件監(jiān)測、醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強對不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時掌握醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息公示制度。（三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓體系充分依托各級各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)學協(xié)會、學會，建立質(zhì)量管理培訓制度，采取案例分析、經(jīng)驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質(zhì)量管理培訓工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。四、重點工作持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)抓住重點，圍繞醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動的主要內(nèi)容，本周期活動期間重點開展七方面工作。（一）貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。（二）推進單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實施運用信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況；對進入路徑的患者做好資料統(tǒng)計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估；調(diào)查并提高路徑相關(guān)患者及醫(yī)務(wù)人員的滿意度。（三）切實加強重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作推進中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全目標”的實施，加強重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，繼續(xù)加大落實的力度。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：全面加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。加強圍手術(shù)期管理，認真執(zhí)行各級手術(shù)準入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻 醉術(shù)前充分準備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。實施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實。貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》。醫(yī)療機構(gòu)要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學用血、合理用血。進一步完善急救體系建設(shè)，加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。五、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導，強化質(zhì)量意識。（二）廣泛動員，務(wù)求實效全院要周密安排、科學統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地要以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全。要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭?。（三）認真總結(jié)，持續(xù)改進全院認真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，要在活動中強化核心制度建設(shè)，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院、示范科室的建設(shè)、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，造福廣大人民群眾。