【正文】 運(yùn)行提供強(qiáng)大的凝聚力和推動(dòng)力。對(duì)二、三類(lèi)技術(shù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開(kāi)展申報(bào)工作。（5）、大力推動(dòng)臨床路徑的開(kāi)展，規(guī)范診療行為。在具體的臨床工作中，繼續(xù)實(shí)行《授權(quán)委托書(shū)》、《手術(shù)同意書(shū)》、《麻醉同意書(shū)》、《輸血治療同意書(shū)》、《特殊檢查同意書(shū)》、《特殊治療同意書(shū)》、《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)同意書(shū)》等各種同意書(shū)的簽訂。緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)須向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。各科室每天均要有專人負(fù)責(zé)科間會(huì)診工作。有選擇性開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，以便了解各學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)不斷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺(jué)意識(shí)和能力。該委員會(huì)是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究、決策。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（二）檢查手段病案調(diào)查：檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房的督導(dǎo)作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。（2）、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。二、目標(biāo)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開(kāi)兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系建立全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系完善以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成員由相應(yīng)職能科室負(fù)責(zé)人以及有關(guān)科室科主任組成。注重住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)住院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)工作，按照市衛(wèi)生局的要求開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，注重帶教規(guī)范，辦好培訓(xùn)基地。（3）、醫(yī)院將選派年青醫(yī)師有針對(duì)性的到外院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，有計(jì)劃有組織的安排醫(yī)師外出參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議。(3)、完善院內(nèi)會(huì)診制度，強(qiáng)化院外會(huì)診管理。遇有嚴(yán)重工傷、重大車(chē)禍、大批中毒、重大手術(shù)、甲類(lèi)傳染病及大型搶救時(shí)須及時(shí)向職能科室及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，根據(jù)需要確定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，經(jīng)患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關(guān)簽字手續(xù)，方可實(shí)施操作。（4）、加強(qiáng)電子病歷的管理，完善二級(jí)?？撇v模板，根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)督核心制度的落實(shí)。制定相應(yīng)的處臵預(yù)案，及如何中止該項(xiàng)技術(shù)等作出明確規(guī)定。四、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的保證措施營(yíng)造醫(yī)院文化醫(yī)院文化是新形勢(shì)下形成的一種獨(dú)特的企業(yè)文化，是醫(yī)院在長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識(shí)和行為規(guī)范的總和。維護(hù)患者的合法權(quán)益，端正服務(wù)行為，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度，完善獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。計(jì)劃每年組織科主任、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)班，進(jìn)一步提高他們的質(zhì)量管理能力。2012年啟動(dòng)門(mén)診叫號(hào)系統(tǒng)，從門(mén)診就醫(yī)咨詢內(nèi)涵、便民服務(wù)措施、清潔、溫馨、舒適的環(huán)境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院連續(xù)性服務(wù)流程入手，從增加布局合理的服務(wù)窗口和縮短出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間入手，開(kāi)展專家門(mén)診預(yù)約掛號(hào)，努力為患者提供合理、便捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來(lái)贏得廣大患者的滿意度。2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，我們要抓住機(jī)遇，不斷進(jìn)取，不斷營(yíng)造醫(yī)院文化，抓好醫(yī)院基礎(chǔ)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平，更好地為醫(yī)學(xué)事業(yè)作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。（二）加快建立質(zhì)量信息報(bào)告和信息監(jiān)測(cè)預(yù)警體系建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。（一）貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對(duì)開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。實(shí)施《手術(shù)安全核對(duì)表》制度。五、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃是對(duì)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的進(jìn)一步深化，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意