【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé) 相關(guān)事務(wù)和管理工作。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰，造成嚴(yán)重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎(jiǎng)懲制度》、《醫(yī)療差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》、《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求。(2)好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。②按手術(shù)常規(guī)操作。入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì) 診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。(3)及時(shí)完成藥品的下送。夜班護(hù)士：(1)必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。(2)對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。②解決主要問(wèn)題的方法。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： ①診斷及其診斷依據(jù)。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。④診治中的注意事項(xiàng)。(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成。c、收住院。(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。(三)三級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò)。(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施。藥事管理委員會(huì)職責(zé)：(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況(2)依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。(6)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：(1)接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(四)四級(jí)管理部門(mén)：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。二、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。(四)質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：(1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。輸血管理委員會(huì)職責(zé)：(1)組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。(5)具體用藥在病歷中記載。(10)按專(zhuān)科收治病人。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。主治醫(yī)師：(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(5)入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。④有關(guān)方面的新進(jìn)展。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(三)藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師：(1)認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。(3)對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。c、收住院。(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷)。b、加強(qiáng)抗生素的合理使用。轉(zhuǎn)歸：(1)治愈出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請(qǐng)報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋。第三篇：2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案云峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、目的: 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人 人參與，人人過(guò)關(guān)。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級(jí)質(zhì)控實(shí)行醫(yī)院—職能部門(mén)—科室三級(jí)質(zhì)量管理：第一級(jí)：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。，為病人提高安全高效的服務(wù)。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯總臨床科室及相關(guān)部門(mén)完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。: 所有的醫(yī)療文書(shū)必須無(wú)缺失；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無(wú)缺失；病案首頁(yè)必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。分核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分。無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣使用” 和“特殊使用” 分級(jí)管理規(guī)定。例醫(yī)院感染（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，審批制度。手術(shù)前查對(duì) 5 分意外處理措施果考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀察。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。（2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì) 診制度首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分。實(shí)際出診率≥ 90%?？己藘?nèi)容 例扣（4）規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。考核內(nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 1 分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備。檢查急救服務(wù)設(shè)施和急救藥物是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備和急救藥物。能否提供 快捷、連貫服務(wù)。輸