【正文】 查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。二級質(zhì)控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導檢查12次，并對檢查結(jié)果進行分析、評價且提出改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務科。三、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（二）病歷書寫責任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。（2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。開展三好一滿意活動，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。從組織管理、制度管理、計劃管理和信息反饋管理四個方面對醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)管理，并負責對各項管理制度落實的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見，并負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意 識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。將《江蘇省三基訓練指南》作為醫(yī)務人員 學習范圍，結(jié)合衛(wèi)生行政管理部門出臺的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進行自我培訓和學習，雙月定期或不定期由醫(yī)務科組織45歲以下醫(yī)、藥、技人員進行一次三基理論考試，考核結(jié)果與獎金掛鉤，并作為晉升及評聘分開的重要依據(jù)之一。三級查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一，各科科主任必須堅持每周一次的科內(nèi)大查房，由科主任確定科內(nèi)大查房日期，醫(yī)務科及質(zhì)量管理科負責對科主任（首席醫(yī)師）查房制度落實情況的監(jiān)督檢查，并將三級查房制度落實情況及時反饋。除急會診外，院內(nèi)會診由主治醫(yī)師或以上人員擔任，普通會診24小時內(nèi)完成，急會診隨請隨到。(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，嚴格執(zhí)行手術(shù)審批制度(1)、嚴格按江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書寫規(guī)范四版實施細則》書寫病歷及其它醫(yī)療文書。加強醫(yī)技科室的質(zhì)控工作提高X線、DR、CT檢查陽性率，提高甲片率及報告書寫合格率，定期請總院專家讀片，審片和相關培訓。暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報復現(xiàn)象。質(zhì)量管理是醫(yī)院文化管理中的一個核心內(nèi)容，要提高醫(yī)療質(zhì)量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質(zhì)量理念融入到醫(yī)療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫(yī)院文化，將其良好的質(zhì)量管理理念融入到整個醫(yī)療工作生活中。大力推動臨床路徑，落實抗生素臨床合理應用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。遵守診療操作技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。因此要花大力 氣自己培養(yǎng)并通過引進、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術(shù)的骨干隊伍和人才梯隊。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（二）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療