【正文】 及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分。3新技術(shù)準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。3查對制度。二、核心制度30分4疑難、危重病例討論，評估患者麻醉的風(fēng)險性。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。2抗菌藥物使用強度。3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應(yīng)當向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。3疑難、惡性腫瘤患者，實施綜合診療。2法定傳染病報告率100%。查運行、出院病歷，按醫(yī)院《病歷質(zhì)量考核辦法》，對重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核，每下降1%。2死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進行討論，并記錄于病歷中。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。4科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。5門診病歷書寫合格率達100%。7病歷書寫規(guī)范與管理制度：留觀病歷合格率≥90%。 疑難、危重病例討論每月至少一次。（三）急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100分） 項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。2抗菌藥物使用強。4熟悉《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。2危重病人搶救成功率達80%。抽查10份病歷，重點考核本科前5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。2住院超過30天患者有評價。每下降1%。2手術(shù)分級管理、重大手術(shù)報告、審批制度。2交接班制度：交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。 疑難、危重病例討論每月至少一次。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100分）項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。2住院抗菌藥物使用率。3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應(yīng)當向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。3急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專人負責，是否處于待用狀態(tài)。隨機抽查觀查室和門診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。病歷書寫合格率≥95%。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理1．單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。2．抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。2．人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化、及時處理。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（10）按專科收治病人。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 ⑵、對全院醫(yī)療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。⑷.建立修訂質(zhì)量標準,研究和部署優(yōu)質(zhì)護理工作的開展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員35人組成。⑾、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。⑸、負責處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進或控制措施。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。寧洱人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。⑷、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組活動。對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求?？剖沂轻t(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。⑶.負責組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。主任：高宇副主任：范云 詹世斌成員：熊文斌 郭峰 歐陽立菊 胡忠瓊 董偉 韋林 袁建忠 趙俊勇 郭力 李克 謝凱 楊曉萍 楊美瓊 李瓊芬 張文明 白麗江 李晶 陳秋宇 孫軍澤 胡忠明辦公室主任：楊美瓊(兼)職責：⑴、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責全院的醫(yī)療安全工作。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。1．制度建設(shè)：建立健全①工作制度、崗位職責；②診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；③醫(yī)療流程；④醫(yī)療質(zhì)量考核標準。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。二、醫(yī)療核心制度30分2首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責。 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病歷合格率≥90%。3門診病歷書寫合格率達95%。3有患者病情評估。2兩周與一個月內(nèi)再住院者存在醫(yī)療缺陷者1例扣1分。超過規(guī)定指標(科室責任目標)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行、出院病歷，每下降1%。2法定傳染病報告率100%。手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。查全部出院病歷，每下降1%。2手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估1例，2手術(shù)部位標識無手術(shù)部位標識扣 分3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應(yīng)當向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣1分。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評價表》考核。每超標1%。查看留觀病歷。5規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：病歷合格率≥90%。隨機抽查觀查室和門診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。3不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣1分。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。搶救有缺陷。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評價表》考核。6科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。未在術(shù)前一天完成與患者談話并簽字。不符合要求責令停業(yè)，并責請其主管部門根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處罰（2）醫(yī)護人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是執(zhí)業(yè)護士同上（3）血透室至少配備2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名具備腎臟病專業(yè)中級以上職稱。，儲存不合理不得分1（9）透析器復(fù)用必須征得病人和家屬同意并簽字發(fā)現(xiàn)有患者無知情同意書不得分1（10）復(fù)用操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，防護措施（如手套、口罩、面罩、防護衣和應(yīng)急沖眼器等）設(shè)備操作人員未經(jīng)培訓(xùn)不得分防護措施不健全不得分（11）須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。10診斷報告書寫要求字跡清楚，敘述準確，各項填寫清楚、無誤。未提供影像報告的咨詢服務(wù)，扣1分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。（八）放射科醫(yī)療質(zhì)量考評表(100分)項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分理由實得分一、依法行醫(yī)5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。隨機各抽取20張X光片檢查，降低1%扣1分。（2）胃腸、腎盂造影檢查預(yù)約＜2天，次日出報告。發(fā)現(xiàn)第（1）、（2）；第（3）項未做到扣1分。5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。（九）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標準（100分）項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。7檢驗報告及時：急診臨檢≤30分鐘。2，不合格標本及時性反饋制度。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。5標本取材質(zhì)量好,最具代表性。，或可疑惡性腫瘤細胞的玻片保持15年，未查見惡性腫瘤細胞的玻片，于報告書發(fā)出后保存1年。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。15有輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床用血適應(yīng)證的 規(guī)定，并落實到位。六、考核方法和獎懲制度 （一）每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核做出分數(shù)評定。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級