【正文】 四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。 4．病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、及時處理。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。 3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。 2．病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（10）按?？剖罩尾∪?。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請上級醫(yī)師診視；③收住院。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 ⑸、每半年將每例醫(yī)療糾紛案例分析、總結(jié)，提交分管副院長向全院醫(yī)師通報點評。 ⑷、每三個月至半年召開一次會議，按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》，對醫(yī)患雙方協(xié)商解決的、人民法院判決的醫(yī)療缺陷給予定性。 ⑵、對全院醫(yī)療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。⑽.建立會議制度，每半年舉行一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)中出現(xiàn)的問題。⑻.負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。⑹.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析和評價工作。⑷.建立修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),研究和部署優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展。⑵.協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員35人組成。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。2. 醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。⑾、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。⑽、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。⑺、定期召開全體委員會會議,對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時歸納、總結(jié)，制定整改措施，并向全院進(jìn)行公布和講評。⑸、負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進(jìn)或控制措施。⑶、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、感染管理科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，具體組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分述如下：1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：主任：高宇副主任：詹世斌 范云成員：熊文斌 郭峰 歐陽立菊 張麗 陳婕 郭林胡忠瓊 董偉 韋林 袁建忠 趙俊勇 郭力 李克 謝凱 楊曉萍 楊美瓊 李瓊芬 張文明 白麗江 李晶 陳秋宇 孫軍澤 胡忠明辦公室主任：李晶（兼）職責(zé)：⑴、健全醫(yī)院質(zhì)量保證體系，即院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科室主任組成。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。三、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。二、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。寧洱人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。一、 實施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則（2012年版）》衛(wèi)生部《20082009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》上級醫(yī)政管理部門管理文件要求。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組， 科室設(shè)質(zhì)控員。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。⑵、對全員實施質(zhì)量、安全教育和培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。⑷、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組活動。⑹、建立醫(yī)療質(zhì)量評價專家小組，按照專業(yè)分別對有爭議的醫(yī)療缺陷進(jìn)行院內(nèi)鑒定。⑻、 教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。⑼、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。⑿、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議；同時負(fù)責(zé)院辦公會討論交辦的醫(yī)療事務(wù)。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（4）收集門診和住院病歷質(zhì)督查反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見?？剖沂轻t(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。：主任：高宇副主任：歐陽立菊 張麗成員：陳婕 夏玉姝 各科室護(hù)士長 辦公室主任：陳婕(兼)職責(zé)：⑴.負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)和主要措施。⑶.負(fù)責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。⑸.研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實施質(zhì)量考核和獎懲。⑺．負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。⑼.組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。主任：高宇副主任：范云 詹世斌成員：熊文斌 郭峰 歐陽立菊 胡忠瓊 董偉 韋林 袁建忠 趙俊勇 郭力 李克 謝凱 楊曉萍 楊美瓊 李瓊芬 張文明 白麗江 李晶 陳秋宇 孫軍澤 胡忠明辦公室主任：楊美瓊(兼)職責(zé)：⑴、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療安全工作。 ⑶、負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任的認(rèn)定工作，責(zé)任認(rèn)定包括：發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（過失）行為；對尸檢結(jié)果回報的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見分歧較大的醫(yī)療糾紛。對于已賠償?shù)尼t(yī)療糾紛（事故）確定醫(yī)院、科室、個人承擔(dān)比例及對責(zé)任者的行政處罰。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（5）具體用藥在病歷中記載。（7）處方書寫合格。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯Ｖ卮笫中g(shù)和重要治療要親自參加。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。1．制度建設(shè)：建立健全①工作制度、崗位職責(zé)；②診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；③醫(yī)療流程；④醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。3．服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。1．職工自覺履行好崗位職責(zé)。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（2）規(guī)范診療方案。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。二、醫(yī)療核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。3三級醫(yī)師查房制度。 疑難、危重病例討論每月至少一次。 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救