【正文】 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。 疑難、危重病例討論每月至少一次。3三級醫(yī)師查房制度。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。二、醫(yī)療核心制度30分2首診負責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。五、科室質(zhì)量考核標準（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100分）項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。（2）規(guī)范診療方案。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。1．職工自覺履行好崗位職責(zé)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。3．服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線。1．制度建設(shè)：建立健全①工作制度、崗位職責(zé)；②診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；③醫(yī)療流程；④醫(yī)療質(zhì)量考核標準。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 （10）、診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （8）、按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。 （6）、按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （4）、病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （2）、急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（11）、按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（9）、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①、收住院；②、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（7）、處方書寫合格。（5）、具體用藥在病歷中記載。（3）、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師（1）、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。 （三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對于已賠償?shù)尼t(yī)療糾紛（事故）確定醫(yī)院、科室、個人承擔(dān)比例及對責(zé)任者的行政處罰。 ⑶、負責(zé)醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任的認定工作，責(zé)任認定包括：發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（過失）行為；對尸檢結(jié)果回報的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見分歧較大的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療質(zhì)量安全委員會主 任：李 皛副主任：李 菡 周 霖成 員：張亦武 潘社棉 楊娟莉 趙品莉 杜偉濤 劉軍政 李紅娟 閆熙 胡巧梅 辦公室主任：潘社棉 職 責(zé)： ⑴、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院的醫(yī)療安全工作。⑼、組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。⑺、負責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。⑸.研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實施質(zhì)量考核和獎懲。⑶、負責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。護理質(zhì)量管理委員會：主 任：副主任： 成 員：辦公室主任：職責(zé)：⑴、負責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標和主要措施。 （4）、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。 （2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （4）、收集門診和住院病歷質(zhì)督查反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （2）、定期組織會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。⑿、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院務(wù)會審議；同時負責(zé)院辦公會討論交辦的醫(yī)療事務(wù)。對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。⑼、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 ⑺、定期召開全體委員會會議,對全院醫(yī)療質(zhì)量進行調(diào)查研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時歸納、總結(jié)，制定整改措施，并向全院進行公布和講評。 ⑸、負責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進或控制措施。 ⑶、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進方案，并組織實施。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、感染管理科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，具體組織機構(gòu)和職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會： 主 任：李 皛 副主任：李 菡 周 霖 成 員： 辦公室主任：潘社棉（兼） 職 責(zé)： ⑴、健全醫(yī)院質(zhì)量保證體系，即院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科室主任組成。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 （三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度的執(zhí)行和落實。明確管控內(nèi)容，并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。涵蓋患者入院到離院全過程。為切實加強我院質(zhì)量安全建設(shè)，提高醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。西安市東方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全作為醫(yī)院的永恒主題，是評價醫(yī)院的人員素質(zhì)、設(shè)備水平、技術(shù)能力、管理效率和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標。醫(yī)院里所做的一切工作都圍繞著醫(yī)療質(zhì)量安全出發(fā)，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。 一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。包括門診、住院和部分院外開展的醫(yī)療活動全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（二）、以衛(wèi)生部門的法律法規(guī)、醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度為依據(jù)，并不斷進行修訂完善。如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等。二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責(zé)制。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組， 科室設(shè)質(zhì)控員。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 ⑵、對全員實施質(zhì)量、安全教育和培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。 ⑷、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組活動。 ⑹、建立醫(yī)療質(zhì)量評價專家小組，按照專業(yè)分別對有爭議的醫(yī)療缺陷進行院內(nèi)鑒定。 ⑻、 教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。 ⑽、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。⑾、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。 醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé) （1）、醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 （3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 （5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下： （1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3～5人組成。 （3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。⑵、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動。⑷、建立修訂質(zhì)量標準,研究和部署優(yōu)質(zhì)護理工作的開展。⑹、負責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析和評價工作。⑻、負責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進或控制措施。⑽、建立會議制度，每半年舉行一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)中出現(xiàn)的問題。 ⑵、對全院醫(yī)療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。 ⑷、每三個月至半年召開一次會議，按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》，對醫(yī)患雙方協(xié)商解決的、人民法院判決的醫(yī)療缺陷給予定性。 ⑸、每半年將每例醫(yī)療糾紛案例分析、總結(jié)，提交院辦公會向全院通報點評。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（2）、詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（4）、合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（6）、藥物用法、用量、療程和配伍合理。（8）、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①、建議專科就診；②、請上級醫(yī)師會診；③、收住入院。（10）、轉(zhuǎn)?？剖罩尾∪?。 病房住院醫(yī)師 （1）、病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 （3）、按規(guī)定時間完成病歷書寫。 （5）、24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。 （7）、對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （9）、對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化、及時處理。 4．病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。2．人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。4．改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)