【正文】 醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。不討論不得分。隨機抽查觀查室和急診病人，每位醫(yī)師病歷5份，合格率每降低1%。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。死亡病例未討論1例扣1分。每下降1%。5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。查手術(shù)安全核查表，未核查1例扣1分。四、醫(yī)療安全30分6認真執(zhí)行“危急值”報告制度。同上（9）配備電腦及上網(wǎng)、透析病人網(wǎng)上登記符合要求（完成率≧98%）同上（對比登記數(shù)據(jù)和實際病人）基礎(chǔ)條件10分2（1）醫(yī)院綜合搶救能力:有麻醉科、放射科、檢驗科、內(nèi)科、外科等基礎(chǔ)科室支持2（2）急救設(shè)施：急救藥品齊全；簡易呼吸器和氣管插管設(shè)施；心電監(jiān)護和除顫儀、供氧、負壓吸引設(shè)施2（3）透析室電力配備：雙路供電系統(tǒng)，若無雙路供電，每臺透析機必須配備UPS電源設(shè)備不合格者不得分2（4）水處理設(shè)備：合格的單級或雙級反滲透水處系統(tǒng)，環(huán)形、無死腔供水管路水處理后開放儲水減2分；供水管有盲端不得分2（5）透析準(zhǔn)備室應(yīng)備有魚精蛋白、縫合包、置管及透析相關(guān)物品等血液透析室布局和管理20分2（1）清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)區(qū)分清楚三區(qū)分界不清不得分2（2）工作人員和病人通道分行通道混行不得分5（3）具備普通透析（室）區(qū)、隔離透析（室）區(qū)、水處理、配液區(qū)、治療室、儲存室、污物處理區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、辦公室和職工生活區(qū)等基本功能區(qū)域，功能區(qū)區(qū)分不清者按缺少處理1（4）透析（室）區(qū)布局合理，設(shè)有醫(yī)護工作站（桌）透析（室）區(qū)未設(shè)工作站不得分1（5）每個治療單元不少于2平方米，不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分1（6）水處理布局合理，面積≧，有地漏、水槽等防水設(shè)施，避免日光直射、應(yīng)通風(fēng)同上1（7）治療室布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)清楚，物品擺放整齊合理同上1（8）治療室與透析室（區(qū)）之間不得穿行污染區(qū)域同上1（9）配液室布局合理，有標(biāo)準(zhǔn)的液體配置設(shè)備同上1（10）隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入隔離透析室（區(qū)）不得穿行普通透析（室）區(qū)同上2（11）傳染病專用隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入專用隔離透析室（區(qū)）不得穿行普通透析室（區(qū)）同上1（12）辦公室位置臨近接診區(qū)和候診區(qū)，非工作人員出入辦公室不得穿行治療區(qū)域同上1（13）污物處理區(qū)不得臨近水處理室、治療室和配液室，污物垃圾清運不得穿行透析治療區(qū)，用來暫時存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開放置，拖把要求分類懸掛放置同上醫(yī)院感染控制及管理20分2（1）首次透析前進行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相關(guān)病原學(xué)檢查，常規(guī)透析患者至少每半年復(fù)查一次，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。10報告結(jié)束在24小時內(nèi)發(fā)出。二、質(zhì)量管理6020核心制度執(zhí)行情況。隨機檢查，發(fā)現(xiàn)一次不合格扣1分。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。生化、免疫常規(guī)項目≤24小時發(fā)報告。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。不符1例扣1分4,蠟塊封存后保存15年。①缺全員培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)記錄②員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉③醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤（醫(yī)務(wù)科考核為30%）。2醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。不符1例扣1分5診斷報告發(fā)出期限為35個工作日（疑難診斷病例、需特殊染色及免疫組化染色病例除外）不符1例扣1分5冰凍切片制片須在15分鐘內(nèi)完成，冰凍切片診斷需在30分鐘內(nèi)發(fā)出報告,準(zhǔn)確率達90%。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī)療安全、患者安全155認真執(zhí)行“危急值”報告制度。10報告書寫合格：（1）項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）簽全名，住院醫(yī)生、進修生書寫的報告必須有上級醫(yī)師審檢抽查X線片、CT片、MRI報告各30份，發(fā)現(xiàn)一份報告單一處不合格扣1分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。6手術(shù)室急救藥品完好率100%。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報告制度。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。 對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。五、合理用藥15分2藥品比例(科室責(zé)任目標(biāo))超過規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理3抗菌藥物使用強度(科室責(zé)任目標(biāo))超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診。預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣完為止。2認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。5加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。三、醫(yī)療質(zhì)量30分2門診處方合格率達100%。死亡病例未討論1例扣1分。外出記報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣完為止。入組完成率≥70%。三、醫(yī)療質(zhì)量30分3門診處方合格率達100%。 疑難、危重病例討論每月至少一次。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。1．職工自覺履行好崗位職責(zé)。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（7）處方書寫合格。⑼.組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。（4）收集門診和住院病歷質(zhì)督查反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。⑵、對全員實施質(zhì)量、安全教育和培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。三、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。⑺、定期召開全體委員會會議,對全院醫(yī)療質(zhì)量進行調(diào)查研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時歸納、總結(jié)，制定整改措施，并向全院進行公布和講評。 （3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 ⑷、每三個月至半年召開一次會議，按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》，對醫(yī)患雙方協(xié)商解決的、人民法院判決的醫(yī)療缺陷給予定性。 2．病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。3．抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。死亡病例未討論1例扣1分。每下降1%。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。2住院抗菌藥物使用強度。二、核心制度30分2首診負責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。2術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。查出院病歷，每下降1%。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。五、合用藥15分2門診患者抗菌素使用率。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。5臨床輸血考核。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘。3危重病人搶救成功率達80%。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。4三級醫(yī)師查房制度，各級醫(yī)師術(shù)中應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，遇到特殊情況及時處理。檢查不及時不得分3（2）傳染病專用隔離透析（室）區(qū)的用品，如血壓計、治療車、聽診器及消毒物品等必須單獨使用，標(biāo)識清楚；所用物品不得進入普通透析區(qū)和普通治療室不符合要求不得分1（3）護理人員相對固定，不得跨越傳染病專用隔離透析室（區(qū)）治療操作不符合要求不得分4（4）要求達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》III類環(huán)境的區(qū)域（透析室、治療室、配液室、水處理室、復(fù)用室、庫房等）必須符合要求，要求每日有效的空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)細菌數(shù)＜500cfu/cm3；物品表面、醫(yī)務(wù)人員的手細菌培養(yǎng)＜10cfu/cm2具備空氣消毒裝置，空調(diào)等，地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。超過24小時內(nèi)發(fā)出。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分。10資料管理。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。10開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評，室間質(zhì)評結(jié)果要求PT大于80%。3請示報告制度，首次開展的新技術(shù)需報醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)入審批。（十）病理科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）項目分值考 評 內(nèi) 容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。缺一項扣5分。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予經(jīng)濟和行政處罰處罰，取消先進科室評審資格。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1100分）項目分值考 評 內(nèi) 容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分，對疑難病例、疑難檢驗項目進行專門討論，并有記錄。每月抽查1次，第（1）、（2）；第（3）項不符合要求扣1分。抽查X線片、CT片、MRI各10份，發(fā)現(xiàn)一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基礎(chǔ)分。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結(jié)及改進。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。無醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)出評價，1例扣1分。3交班制度，交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括：是否有危機值，是否有不良事件。7規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全30分3門診處方合格率達100%。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分4門診處方合格率達100%。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。2Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。兩項指標(biāo)均完成。2查對制度查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣1分2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1