【正文】 丙肝、梅毒及HIV等相關(guān)病原學(xué)檢查，常規(guī)透析患者至少每半年復(fù)查一次，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。不符合要求且整改后仍不達(dá)標(biāo)的區(qū)域，每區(qū)域（次）1（5）各治療區(qū)域和辦公區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)備（要求非接觸式水龍頭）消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品和設(shè)備不符合要求不得分1（6）治療操作前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，戴手套操作時應(yīng)適時更換手套不符合要求不得分1（7）床單、枕套、被套、污物桶等用品，應(yīng)一人一用一更換不符合要求不得分3（8）治療室物品準(zhǔn)備和配置必須在治療室進(jìn)行，不得在透析室（區(qū)）內(nèi)準(zhǔn)備和配置不符合要求不得分1（9）治療車不得同時混放和運送清潔和污染物品不符合要求不得分1（10）每次透析結(jié)束后單元內(nèi)進(jìn)行有效的消毒處理不符合要求不得分1（11）如果透析室內(nèi)設(shè)置手術(shù)室，必須達(dá)到常規(guī)手術(shù)室的要求標(biāo)準(zhǔn)不符合要求不得分1（12）醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開存放，單獨處理；污物處理區(qū)內(nèi)不得長時間存放垃圾物品不符合要求不得分透析用水和透析液質(zhì)量檢測10分1（1）透析用水化學(xué)污染物檢測，每年度一次未檢測，不得分1（2）游離氯測定每周一次（活性炭罐后采取水標(biāo)本），減完為止1（3）水硬度測定每周一次（樹脂罐后采取水標(biāo)本），減完為止1（4）反滲水電導(dǎo)度每天記錄1次（水處理系統(tǒng)的電導(dǎo)度表）純水的PH值應(yīng)維持在5—7的正常范圍記錄不全或設(shè)備功能不正常不得分1（5）透析用水細(xì)菌培養(yǎng)，每月1次（細(xì)菌數(shù)〈200cfu/ml）(供水管路末端或透析機(jī)入水口處采樣)未按時測定不得分1（6）透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每月1次（細(xì)菌數(shù)〈200cfu/ml）（透析器的透析液入口處采樣）未按時測定不得分（7）每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，做好維護(hù)和保養(yǎng)記錄查看記錄本1（8）透析用水和透析液內(nèi)毒素檢測，每三個月一次（內(nèi)毒素〈2EU/ml）（采樣部位與（5）、（6）相同）未按時測定不得分1（9）濃縮透析液（粉）必須有生產(chǎn)許可證和批準(zhǔn)文號無許可證或批文過期不得分1（10）用透析粉配置濃縮液，必須使用配液設(shè)備配置，并由專人操作，配置后有核對者雙人簽字配置過程采用人工攪拌不得分；無核對者簽名不得分（11）配制桶容量刻度明顯，每周至少消毒一次。并確認(rèn)無殘留，配置桶濾芯每周至少更換一次沒消毒記錄和警示牌、濾芯不得分血液透析從業(yè)人員資質(zhì)和能力8分2（1）醫(yī)師、護(hù)士在具有資質(zhì)的三級醫(yī)院血液凈化專業(yè)培訓(xùn)3個月以上發(fā)現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不滿3個月，且獨立頂班操作者不得分2（2）透析室醫(yī)師應(yīng)相對固定（半年以上），至少有一名具備中級以上任職資格無固定醫(yī)師或任職資格不符合不得分1（3）負(fù)責(zé)人資格，三級醫(yī)院高級、三級以下中級以上職稱不符合不得分1（4）醫(yī)護(hù)人員對專業(yè)知識、規(guī)章制度了解及操作能力現(xiàn)場提問或問卷考核，觀察操作1（5）工程師專業(yè)知識和對規(guī)章制度了解情況現(xiàn)場提問或問卷考核1（6）年度內(nèi)參加血液凈化培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上核對年度學(xué)分證明，減完為止各項規(guī)章制度建立及執(zhí)行情況10分1（1）醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度未建立或未嚴(yán)格執(zhí)行不得分1（2）透析室從業(yè)人員職業(yè)安全防護(hù)制度同上1（3）透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度同上1（4）醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修制度同上1（5）醫(yī)療用品使用及管理制度同上1（6）血液透析器復(fù)用管理制度同上1（7）透析病歷及相關(guān)醫(yī)療文檔書寫及管理制度同上1（8）透析病人登記報告制度同上1（9）各種技術(shù)操作規(guī)范同上1（10）各級工作人員崗位職責(zé)、各種應(yīng)急預(yù)案制度同上血液透析管理和質(zhì)量12分2（1）透析病人病歷（紙質(zhì)或電子病歷）無病歷不得分，1（2）血液透析及相關(guān)技術(shù)操作知情同意書同上3（3）透析記錄單項目完整：必備項、干體重、上機(jī)體重、下機(jī)體重、血壓變化、脈搏變化、透析器型號、透析器復(fù)用次數(shù)、透析方式、肝素劑量、血液流量、動脈和靜脈以及跨膜壓變化、設(shè)備運行指標(biāo)、透析小結(jié)等項目，減完為止發(fā)現(xiàn)有無透析小結(jié)的透析記錄單時，不得分1（4）透析病人退出治療記錄退出病人無退出記錄不得分1（5）水處理系統(tǒng)和透析設(shè)備使用、保養(yǎng)和維修檔案未建檔案不得分；無使用、減完為止1（6）水處理系統(tǒng)、供水管路及濃縮液管路定期消毒處理記錄無記錄不得分1（7）醫(yī)療垃圾廢物處理記錄無記錄不得分1（8）是否為密閉式預(yù)沖、密閉式回血下機(jī)方式現(xiàn)場查看護(hù)士操作1（9）進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，每年體檢一次查看體檢記錄血液透析器復(fù)用和管理10分1（1）血液透析器復(fù)用操作規(guī)范和復(fù)用操作流程。，儲存不合理不得分1（9）透析器復(fù)用必須征得病人和家屬同意并簽字發(fā)現(xiàn)有患者無知情同意書不得分1（10）復(fù)用操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，防護(hù)措施（如手套、口罩、面罩、防護(hù)衣和應(yīng)急沖眼器等）設(shè)備操作人員未經(jīng)培訓(xùn)不得分防護(hù)措施不健全不得分（11）須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分。10診斷報告書寫要求字跡清楚，敘述準(zhǔn)確，各項填寫清楚、無誤。10報告結(jié)束在24小時內(nèi)發(fā)出。10建立24小時急診B超檢查服務(wù)，急診報告≤30分鐘內(nèi)發(fā)出，并寫明檢查時間。9檢查陽性率≥60%下降1%8B超檢查與主要診斷符合率≥90%下降1%5未注冊醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師報告單必須有本院醫(yī)師簽名。未提供影像報告的咨詢服務(wù)，扣1分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。四、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。（八）放射科醫(yī)療質(zhì)量考評表(100分)項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分理由實得分一、依法行醫(yī)5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。二、質(zhì)量管理6020核心制度執(zhí)行情況。10建立臨床隨診制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。隨機(jī)各抽取20張X光片檢查，降低1%扣1分。（2）無污染劃損，可制版。（4）造影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。10報告書寫合格：（1）項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）簽全名，住院醫(yī)生、進(jìn)修生書寫的報告必須有上級醫(yī)師審檢抽查X線片、CT片、MRI報告各30份，發(fā)現(xiàn)一份報告單一處不合格扣1分。（2）胃腸、腎盂造影檢查預(yù)約＜2天，次日出報告。隨機(jī)檢查，發(fā)現(xiàn)一次不合格扣1分。（1）照片資料歸檔整齊，排列有序，無空袋，無缺片。（3）每季度統(tǒng)計臨床科借片逾期未歸還情況，并追回。發(fā)現(xiàn)第（1）、（2）；第（3）項未做到扣1分。（1）所有用藥均有醫(yī)囑。（3）搶救用藥管理合理。三、醫(yī)療安全、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。四、其 它52科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。（九）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。二、質(zhì)量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。認(rèn)真落實疑難病例討論制度。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。7檢驗報告及時：急診臨檢≤30分鐘。生化、免疫常規(guī)項目≤24小時發(fā)報告。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。2，不合格標(biāo)本及時性反饋制度。丟失標(biāo)本扣1分。檢查有關(guān)操作規(guī)程。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。未審批一項扣1分。檢查報告單，無扣2分。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 。未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。5標(biāo)本取材質(zhì)量好,最具代表性。下降1例扣1分5冰凍診斷符合率90%。下降1例扣1分5。不符1例扣1分5診斷報告發(fā)出期限為35個工作日（疑難診斷病例、需特殊染色及免疫組化染色病例除外）不符1例扣1分5冰凍切片制片須在15分鐘內(nèi)完成，冰凍切片診斷需在30分鐘內(nèi)發(fā)出報告,準(zhǔn)確率達(dá)90%。，或可疑惡性腫瘤細(xì)胞的玻片保持15年，未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于報告書發(fā)出后保存1年。不符1例扣1分4,蠟塊封存后保存15年。不符1例扣1分4嚴(yán)格執(zhí)行收取標(biāo)本時查對制度,對于標(biāo)本與申請單不符者病理科有權(quán)拒收。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 三、醫(yī)療安全15分5認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。①缺全員培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)記錄②員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉③醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。15有輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。20有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等記報告和調(diào)查處理制度，并落實到位。15有輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床用血適應(yīng)證的 規(guī)定，并落實到位。三、醫(yī)療安全10分5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。四、其它5分3科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。2醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。六、考核方法和獎懲制度 （一）每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核做出分?jǐn)?shù)評定。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤（醫(yī)務(wù)科考核為30%）。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1．核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級