【正文】 整改措施，并上報相關職能部門。八、制訂醫(yī)療質量獎懲措施 制訂醫(yī)療質量管理辦法及醫(yī)療質量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。一、基本概念（一）醫(yī)療質量醫(yī)療質量：指在現有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（二）質量管理 是由符合質量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構成，是醫(yī)療服務的基礎。指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質量。：指醫(yī)療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫(yī)院感染等指標）為依據綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質量的主要內容。二、基本原則（一）以患者為中心、質量第一（二）全面質量管理和全程質量控制（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據）（四）數據化三、醫(yī)療質量管理控制體系（一）三級質控實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質量管理：第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環(huán)節(jié)質量進行自我監(jiān)控。第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統(tǒng)計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進行環(huán)節(jié)質控?？剖屹|控小組職責中最主要的有：1）每科室要制訂醫(yī)療質量控制計劃。3）本科室醫(yī)療質量控制指標。5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。具體要求如下： ①自查運行病歷②檢查人員：科主任、質控醫(yī)師。④自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質量考核的一部分。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。四、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎質量基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。：按照二級甲等中醫(yī)院要求，結合我院實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。，為病人提高安全高效的服務。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)質量與安全管理。（2）提高病歷質量，及時、規(guī)范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協調。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。五、醫(yī)療質量控制指標：見附件六六、考核方法和獎懲制度（一）科室質量考核科室質量檢查標準共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。（三）醫(yī)療質量控制指標考核根據醫(yī)療質量控制指標，由醫(yī)務科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執(zhí)行，每扣1分扣款50元。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。: 所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。遵循診療規(guī)范制定診療 分分值檢查方法要點判定結果扣 分。診療計劃是否及時、具體、可行。分核心制度 1 項不落實扣 1 分。甲級病歷≥ 90％、無丙級 ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現病歷全扣分。抽查患者的診療方案是否落實三級醫(yī)師責任制情況。抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床 應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。無開展用藥不良反應監(jiān)測扣使用” 和“特殊使用” 分級管理規(guī)定。有無開展用藥不良反應監(jiān)測。（5）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制 度，不瞞報和漏報。份住職責缺一項扣 1 分。例醫(yī)院感染（6）按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 無開展單病種質量監(jiān)控管理扣 理不達到要求發(fā)現 1 項扣 1 分。重點檢查六項單病種：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū) 分獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術 的質量控制管理。分，質量管（二）手術科室質量管理與持續(xù)改進（分）考核內容(1)分值 檢查方法要點抽查 10份住院病歷，查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住判定結果實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結果調整診療 方案 分院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患 者再評估，包括手術后評估、出院前評估等）及適宜于患者的 診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。（2）實行手術資格準入、分級管理制度，審批制度。分級管理制度。缺①②中之一扣 分。術適應癥明確，術式選擇合理，通并簽署手術和麻醉同意書、術前： 診斷、手患者準備充分，與患者溝抽查 10 份病歷，重點考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術記錄是否規(guī)范，術后記錄是否正確反映病人術后的情況。手術前查對 5 分意外處理措施果考核要點 1 項達不到要求扣 分至扣完為止。斷與病理診斷相符率。檢查手術中管斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人； 術后：觀提高術前診理及術后處置、手術查對、術中管理、術后處置是否合理規(guī)范。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外 處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。麻醉復蘇是否實施全程觀察。（5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范核心制度 1 項不落實扣 1 分甲級病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發(fā)現 1 份丙級病歷全扣分要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。甲級病歷≥分至扣完為.。分抽查 10 份運行病歷檢查，三級醫(yī)師責任制是否落實。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。有無開展用藥不良反應監(jiān)測。（9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。發(fā)現漏報 度和人員職責缺一項扣一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。醫(yī)院感染事件報告制度等。（三）門診工作醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（考核內容（1）門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制 要求。有無健全門診的質量管理體系與服務流程及質量管理與持續(xù)改進 的方案落實執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)。（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會 診制度首診負責制和科間會診考核內容 1 項不達到要求扣 分。師以上的本院醫(yī)師出門診比例≥ ≤ 20%。外院進修人員出門診有授權批準程序。特殊（專家）門診的管理：有專科（專家）門診的申請、審批、資格 認定的制度與規(guī)范。實際出診率≥ 90%。專家門診量限定與出普通門診的管理制度。有各項醫(yī)療服務技術規(guī)范與準入管理制度。有門診醫(yī)療文書的書寫規(guī)范與質量檢查制度?？己藘热?例扣（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質量監(jiān)控措施。止。（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同 就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。分查閱資料，有無突發(fā)事件預警機制和處理預案?？己藘热萑?1 項扣 1 分。分有合理的服務流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務流程、規(guī)范?？己藘热萑?1 項扣 分。傳染病報告率不達標扣 分。現場檢查急診專業(yè)設置、人員配備。急診科是否獨立設置，科室布 局、專業(yè)設置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。項不符合扣 分。60%。檢查急救服務設施和急救藥物是否齊備完好，醫(yī)務人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復蘇設備和急救藥物。用案例考查救護車出車時間、急救設備應急補充時間等。抽查急診科必備的急救設備（如供氧設施、救車、呼吸機、吸引器、除顫器、心電監(jiān)搶（3）急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復 蘇急救技術。其它考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫(yī)護人員考核使用各種搶救設備、掌握心肺復蘇急救技術和急救藥物使用情況。能否提供 快捷、連貫服務。重 大、緊急、意外事件處理的預案與演練記錄文件。分①建立急診、入院、手術“綠色通道” 項不符扣 1 分，1 人（4）加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協作，建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病 種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。有急診服務的工作流程及管理文件，特別是重點病種（創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務流程與規(guī)范。輸