【正文】 危重病人應有：①當前的主要問題。每周組織全科查房2次。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。③治療原則。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。b、請上級醫(yī)師診治。(一)對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。(二)二級管理部門職責：負責各分管領域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領導，協(xié)助院長做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導等工作。(3)定期對病歷進行質(zhì)量檢查。(5)每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。(6)對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系分級管理及考核、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出整改意見和措施。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。五、增強法律意識和質(zhì)量意識實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。負責制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。藥事管理委員會職責：(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。(三)三級管理部門職責：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。對質(zhì)量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。c、收住院。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。④診治中的注意事項。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ①診斷及其診斷依據(jù)。②解決主要問題的方法。(2)對新入院患者必須見面兩次。夜班護士：(1)必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。(3)及時完成藥品的下送。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會 診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。②按手術常規(guī)操作。(2)好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規(guī)定進行處罰。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服 務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。（二）各級部門職責（要點）負責制定計劃、方案，進行分析、總結。6)運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：7590分；丙級：＜ 75分。附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標準附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查標準 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標準 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標中醫(yī)醫(yī)院2015月10日禮泉縣年1第五篇：附件 一 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（分）315 分）（一）非手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（考核內(nèi)容（1）實行患者病情評估制度，果調(diào)整診療方案。無落實三級醫(yī)師責任制扣（3）落實三級醫(yī)師負責制。分。分。②重大手術報告、審批制度。, 輸血同意書。分 重點檢查核心制度的落實情況和查病歷書寫質(zhì)量，90％、無丙級病歷。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。分統(tǒng)計 10 份擇期手術患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術的措施。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門 診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。專家門診量限定每小時不超過67 人。（5）制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速 反應能力。抽查 23 名在崗員工對服務流程的熟悉情況。急診人員是否相對固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專 分業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護士各占總?cè)藬?shù)的 護士，必須經(jīng)培訓考核合格方可上崗。查閱 有關資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。提供便捷、安全、有效的急診①②③之 1 項不符合扣 2 分服務程序。護儀、洗胃機等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設備或藥品擺放不合理扣 2 分。（2）急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。分檢查有關資料，檢查執(zhí)行傳染病報告制度的情況，法定傳染病報告率 100%。（7）嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。執(zhí)行《廣東省常見病基 分本診療規(guī)范》，對常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。外院進修人員占門診醫(yī)生比重 分考核內(nèi)容 1項不達到要求扣 分扣分至扣完為止。分）分值檢查方法要點 判定結果檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預防與控制的管理、門診管理信息系 分統(tǒng)。分（8）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（6）落實三級醫(yī)師負責制。90％。（3）加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā) 癥的預防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。（7）開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。無危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和 分查看危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職責及抽查 院病歷了解有否醫(yī)院感染病