【正文】 （1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責(zé)任人：各科室負責(zé)人：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。，項目是否完整。5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。二、目標(biāo)通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。八、健全規(guī)章制度：認真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門?？茖W(xué)管理、全面監(jiān)控、獎懲結(jié)合，做到全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量管理方針。三、質(zhì)量管理持續(xù)改進的方法嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度江蘇省衛(wèi)生廳確定的14個核心制度是：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。安排部分住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、參加市級基本技能操作比賽。規(guī)定我院各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，對臨床工作中疑難病例及時組織科內(nèi)、院內(nèi)討論，必要時請總院專家協(xié)助，明確診斷，確定治療方案。請外院專家來我院會診、手術(shù)必須先報醫(yī)務(wù)科備案。(6)、培訓(xùn)侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害章節(jié)，增進醫(yī)患溝通，充分尊重患 者知情同意權(quán)，充分履行告知權(quán)。(2)、每月對現(xiàn)住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢1~2次，同時將各項醫(yī)技申請單的書寫納入病歷考核中，加大對現(xiàn)住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查的力度，采用隨機抽取集中檢查的方法，對病歷書寫質(zhì)量進行量化考核，實行優(yōu)獎劣懲；使住院病歷甲級率≥90%，門診病歷處方合格率≥90%?？s短檢查、檢驗報告出具時間。醫(yī)務(wù)科定期召開醫(yī)療糾紛總結(jié)分析會，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。強化醫(yī)患溝通制度、醫(yī)務(wù)人員語言規(guī)范、儀表規(guī)范、公民基本道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療活動過程中的醫(yī)療工作質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量三級管理中的重要組成部分。改善就診環(huán)境和優(yōu)化服務(wù)流程，開展預(yù)約掛號保證基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備運轉(zhuǎn)良好，緊跟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，積極引進新技術(shù)，新項目，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，全年進行基礎(chǔ)醫(yī)療儀器設(shè)備的保養(yǎng)和更新?lián)Q代，并保持在某些設(shè)備上處于同級醫(yī)院的領(lǐng)先水平。內(nèi)科三個病區(qū)分成七個專業(yè)組，外科三個專業(yè)組，兒科三個專業(yè)組，大力發(fā)展康復(fù)特色?？疲_立對應(yīng)人員。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，我們要抓住機遇，不斷進取，不斷營造醫(yī)院文化，抓好醫(yī)院基礎(chǔ)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平，更好地為醫(yī)學(xué)事業(yè)作出應(yīng)有的貢獻。2012年啟動門診叫號系統(tǒng)，從門診就醫(yī)咨詢內(nèi)涵、便民服務(wù)措施、清潔、溫馨、舒適的環(huán)境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院連續(xù)性服務(wù)流程入手，從增加布局合理的服務(wù)窗口和縮短出具檢查、檢驗報告時間入手，開展專家門診預(yù)約掛號，努力為患者提供合理、便捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來贏得廣大患者的滿意度。計劃每年組織科主任、護士長培訓(xùn)班，進一步提高他們的質(zhì)量管理能力。維護患者的合法權(quán)益，端正服務(wù)行為，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度，完善獎懲措施并認真落實。四、質(zhì)量管理與持續(xù)改進的保證措施營造醫(yī)院文化醫(yī)院文化是新形勢下形成的一種獨特的企業(yè)文化，是醫(yī)院在長期的經(jīng)營中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識和行為規(guī)范的總和。制定相應(yīng)的處臵預(yù)案，及如何中止該項技術(shù)等作出明確規(guī)定。（4）、加強電子病歷的管理，完善二級?？撇v模板，根據(jù)時間節(jié)點監(jiān)督核心制度的落實。在醫(yī)療活動中，各級醫(yī)護人員應(yīng)自覺遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，經(jīng)患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關(guān)簽字手續(xù)，方可實施操作。遇有嚴重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術(shù)、甲類傳染病及大型搶救時須及時向職能科室及院領(lǐng)導(dǎo)報告，根據(jù)需要確定是否啟動應(yīng)急預(yù)案。(3)、完善院內(nèi)會診制度，強化院外會診管理。（3）、醫(yī)院將選派年青醫(yī)師有針對性的到外院進修、學(xué)習(xí)，有計劃有組織的安排醫(yī)師外出參加各種學(xué)術(shù)會議。注重住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，強化“三基三嚴”訓(xùn)練醫(yī)院長期堅持對住院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)工作，按照市衛(wèi)生局的要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，注重帶教規(guī)范，辦好培訓(xùn)基地。二、健全院、科兩級質(zhì)量管理體系建立全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系完善以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成員由相應(yīng)職能科室負責(zé)人以及有關(guān)科室科主任組成。十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。定期逐一檢查登記和考核上報。七、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責(zé)制、三級醫(yī)師