【正文】 基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。婦二科 2011年1月1日第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：婦二科住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進(jìn)方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將婦二科每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（2）對(duì)新入院患者必須見面兩次。夜班護(hù)士（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：；。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等?？己酥饕ㄟ^以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動(dòng)過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（2）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制；醫(yī)療質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，深挖科室每個(gè)人的自身潛力。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃；審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問題分析采取措施。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。（3）按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫的。（2）對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄?？己朔椒ǎ翰欢ㄆ诿吭聦?duì)各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)：（1）提出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會(huì)討論通過。（9）對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。（一）對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天發(fā)出報(bào)告，急診檢驗(yàn)應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明“急”字，隨采隨驗(yàn)，及時(shí)發(fā)出報(bào)告，對(duì)不能及時(shí)檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保藏。配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。Ｘ線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫每科抽20人次)； 建議?？崎T診就診或收住院。（5）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。五、考核方法基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。（3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。（4）指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問題。以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\；b、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c、收住院。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟?。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。治療護(hù)士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。庫(kù)房藥師：（1）及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。（六）放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、門診治療。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。②按手術(shù)常規(guī)操作。（2）好轉(zhuǎn)者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度：（一）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，并將每月考評(píng)結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。（二）分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。（3）及時(shí)完成藥品的下送。夜班護(hù)士：（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。（2）對(duì)新入院患者必須見面兩次。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（10）按?？剖罩尾∪?。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。（三）三級(jí)管理部門職責(zé)：提出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會(huì)討論通過。（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。（5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。（二）二級(jí)管理部門:各分管院長(zhǎng)。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“?？?、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。出院（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。病房醫(yī)療（1）24小時(shí)內(nèi)完成：病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理；由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）；必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診；急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。廢棄物處理應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，雙簽名發(fā)出。（2）及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（7）對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展