【正文】 規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。（六）以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床合理用藥等項工作。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。進一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。認真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實施醫(yī)療技術(shù)準入制度，促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（3）以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現(xiàn)病人安全各項目標（2010年病人安全目標另發(fā)）。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。三、中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和本中心醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、傳染病管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。9．加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（四）以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床合理用藥等項工作。（3）以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳家庭醫(yī)生簽約的好處，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。3．對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。對醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要在全科交班會上進行傳達，查明原因，堅決進行整改。五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。必要時,將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。(二)在診療中,醫(yī)護人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等,聽取患者或家屬的意見和建議,解答提出的問題,爭取患者和家屬的密切配合。(四)如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人,應(yīng)由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。六、醫(yī)患溝通的評價(一)院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,定期進行檢查和考評,并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。掌握患者及家屬的社會心理狀況。避免刻意改變對方的觀點。四、借閱者應(yīng)愛護病案,要嚴格保存,病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印、不得泄露患者隱私,要確保病案完好無損的歸還病案室。醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請。受理:患者本人或其代理人?；颊咚劳龅?應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費用。病案回收制度一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。三、經(jīng)過鑒定,對無需繼續(xù)保存的病歷檔案,報請上級衛(wèi)生主管部門批準后,通知總務(wù)科和病案室。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。五、考評獎懲為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。（7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）合理檢查。（5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。五、病歷運輸、銷毀過程由病案室和總務(wù)科工作人員共同監(jiān)督完成。病案室應(yīng)及時向臨床科室催繳病歷,并登記于催繳登記本上。(二)紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士審核無誤并簽字后交病案室。八、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院借閱制度,診療患者的醫(yī)務(wù)人員可以借閱該患者相關(guān)病歷。本院醫(yī)師調(diào)離或其他原因離開本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案借閱制度 ,又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復(fù)診的重要依據(jù),具有法律效益,所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié),須高度重視。留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受。七、七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免。(六)病人診斷不明或病情惡化時,在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論,必要時報醫(yī)務(wù)科或分管院長,統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)生對家屬進行解釋,避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。(四)出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。(三)主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進行充分的交流和溝通,并簽署《入院病情知情書》。院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織一次全院檢查,每季度進行一次總結(jié)點評。對在工作中違反醫(yī)院各項規(guī)章制度而產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟賠償由相關(guān)責任人負責。五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合