【正文】 染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。血液透析室：每月血液透析液、透析用水進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，如果結(jié)果超標(biāo)有及時(shí)處理記錄；一次性透析器不得重復(fù)使用等。2分查醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及管理措施、報(bào)告制度和個(gè)案記錄，檢查醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染診斷的掌握程度。（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。2分檢查采購(gòu)渠道是否規(guī)范，采購(gòu)部門的三證管理、登記、帳冊(cè)是否齊全。采購(gòu)渠道是不規(guī)范，無(wú)實(shí)行三證管理扣1分，登記、。（10）開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。3分檢查醫(yī)院有無(wú)開(kāi)展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)。檢查抗菌藥物使用劑量、療程和給藥方法是否合理，圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥和療程。無(wú)開(kāi)展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)扣2分，送檢率少于50%扣1分。（11）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，保障職工安全。無(wú)制度扣2分。2分檢查落實(shí)相關(guān)法規(guī)具體措施是否到位，查閱有關(guān)資料。5分按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查20份病歷，按要求評(píng)分，檢查病醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量情況，甲級(jí)病歷率≥90%甲級(jí)病案90％每低1%扣1分。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。病案保存時(shí)限符合規(guī)定：住院病案自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算不得少于30年，管理制度（包括病人的隱私的保護(hù)）能有效實(shí)施?？己藘?nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求。2分查病歷借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度及病歷回收管理規(guī)定（由病案科派專人回收3天前出院病歷，死亡病歷7天內(nèi)回收。（十五）介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。開(kāi)展介入心血管疾病診療技術(shù)的醫(yī)院1項(xiàng)基本要求不達(dá)標(biāo)扣1分。3分檢查專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備及培訓(xùn)考核合格證：專業(yè)醫(yī)生應(yīng)具有3年以上心血管專業(yè)臨床診療經(jīng)驗(yàn)、主治醫(yī)師以上職務(wù)任職資歷格，有經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。1項(xiàng)要求不達(dá)標(biāo)扣1分。2分查閱質(zhì)量控制管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)資料和記錄及臨床隨訪記錄。（4）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥3分按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，檢查5份介入住院病歷，重點(diǎn)查病程記錄、介入治療的適應(yīng)證、醫(yī)患溝通、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期處理及治療的合理性。（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。2分檢查有關(guān)制度及介入診療器材登記記錄。缺有關(guān)制度及介入診療器材登記記錄扣1分。（6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)2分個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，查醫(yī)務(wù)人員銳器傷的處置制度，查登記記錄、追蹤記錄和原因分析與改進(jìn)措施。（十六）血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（13分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。有符合規(guī)格的透析機(jī)?水處理裝置及搶救的基本設(shè)備。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。3分檢查質(zhì)量控制安全管理的制度、操作規(guī)程、工作流程、緊急意外情況的處理預(yù)案及督查情況記錄。（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序、有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。2分現(xiàn)場(chǎng)檢查血液透析機(jī)與水處理設(shè)備是否符合要求。（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)2分檢查透析液的配制、透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)情況，是否達(dá)到要求。附件二　　護(hù)理管理與技術(shù)水平（100分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果一、護(hù)理管理水平（50分）依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》及衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的有關(guān)護(hù)理管理工作文件要求，護(hù)士薪酬及福利符合《勞動(dòng)合同法》。：1，：1。≥30張病床的護(hù)理單元及重病區(qū)，值夜班的護(hù)理人員不少于2人。護(hù)士在崗率≥85%。緊急情況下的護(hù)理人員調(diào)配機(jī)制，確保搶救、重大醫(yī)療事件的人力支持。護(hù)士崗位及相應(yīng)待遇落實(shí)。12363⑴抽查醫(yī)院23個(gè)臨床科室實(shí)際病床數(shù)、病人周轉(zhuǎn)率與護(hù)士人員配置相符；近3年醫(yī)院床護(hù)比、護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化資料；夜班、中午及節(jié)假日等時(shí)間段護(hù)士配備合理。護(hù)士有無(wú)存在長(zhǎng)期加班、拖班現(xiàn)象。查?？平M長(zhǎng)、?？谱o(hù)師設(shè)置崗位。有無(wú)設(shè)立良好的護(hù)理一線支持系統(tǒng)。護(hù)理組織管理體系符合廣東省《護(hù)理工作管理規(guī)范》⑴護(hù)理部人員配置符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》的要求。護(hù)理部明確的護(hù)理工作設(shè)想和計(jì)劃，對(duì)各級(jí)護(hù)理組織任務(wù)明確落實(shí)，并及時(shí)給予指導(dǎo)。具有大專學(xué)歷以上，較豐富的專科實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，在護(hù)理專業(yè)學(xué)科中發(fā)揮積極的作用。各委員會(huì)能發(fā)揮職能和職責(zé)。⑷建立?？谱o(hù)士崗位試點(diǎn)工作；或結(jié)合本單位專科護(hù)理發(fā)展，專科人才培養(yǎng)和使用成效。護(hù)理行政管理體制：護(hù)理部—科護(hù)長(zhǎng)—病區(qū)護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。⑶查各委員會(huì)是否能對(duì)護(hù)理部的決策職能起顧問(wèn)、咨詢、執(zhí)行及協(xié)調(diào)功能。⑷查接受培訓(xùn)的?？谱o(hù)士使用情況。護(hù)理部職責(zé)不落實(shí)、人員配置不合理、管理不到位。扣2分缺乏對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用?？?分沒(méi)有護(hù)理學(xué)科建設(shè)的計(jì)劃?？?分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果、護(hù)理工作核心制度、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范及臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范的實(shí)施與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)功能定位相適應(yīng)，并定期審核、完善及補(bǔ)充。⑵臨床護(hù)理技術(shù)管理。⑶臨床護(hù)理質(zhì)量管理。各?？谱o(hù)理常規(guī)、?？萍夹g(shù)規(guī)范、指引等健全并處于動(dòng)態(tài)完善之中。各級(jí)管理者責(zé)任清楚。143443查醫(yī)院護(hù)理部工作制度、護(hù)理工作會(huì)議制度、護(hù)理總值班制度及7項(xiàng)護(hù)理工作核心制度的相關(guān)文書(shū)資料。⑵詢問(wèn)、查看相關(guān)資料。⑶查看護(hù)理部及科室制度和各類與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的護(hù)理文書(shū)資料。 ⑷護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和各?？谱o(hù)理小組的作用。對(duì)不可預(yù)見(jiàn)的嚴(yán)重意外護(hù)理事件或質(zhì)量出現(xiàn)偏差時(shí)應(yīng)對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行徹底評(píng)估?？?分不能真實(shí)地反映落實(shí)情況?？?分不能反映質(zhì)量改進(jìn)效果。扣2分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果4．護(hù)士培訓(xùn)與教育。根據(jù)本單位醫(yī)療護(hù)理發(fā)展的需要選擇外派進(jìn)修學(xué)習(xí)。⑵護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的精神，制定本醫(yī)院各級(jí)護(hù)士崗位護(hù)理技術(shù)規(guī)程及規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃⑶醫(yī)院開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)的培訓(xùn)計(jì)劃中有培訓(xùn)者、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、方法、內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范的詳細(xì)說(shuō)明。上級(jí)護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作。⑹ICU、急診科、血透室、產(chǎn)科及手術(shù)室等重點(diǎn)?？谱o(hù)士有步驟地開(kāi)展核心能力訓(xùn)練。⑵檢查護(hù)理部根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》制定護(hù)士“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃和實(shí)施方案，檢查落實(shí)情況。⑷查閱及參加科室護(hù)理查房、案例分析會(huì)等實(shí)地評(píng)價(jià)。并現(xiàn)場(chǎng)考察臨床患者護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?？?分未落實(shí)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，扣2分沒(méi)有或不落實(shí)扣2分不能有效地幫助護(hù)士提高臨床業(yè)務(wù)水平、 排班不合理各扣2分護(hù)士實(shí)際操作能力不達(dá)標(biāo)扣2分未開(kāi)展扣2分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果二、護(hù)理技術(shù)水平（50分）評(píng)價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量符合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求⑴清潔護(hù)理：晨晚間護(hù)理根據(jù)病情實(shí)施落實(shí)清潔護(hù)理。病室環(huán)境清潔整齊安靜。⑵口腔護(hù)理：口腔護(hù)理質(zhì)量達(dá)到《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》要求。⑶臥位護(hù)理：病人臥位正確舒適，處于功能位利于患者康復(fù)。臥位與醫(yī)囑護(hù)囑相符。手衛(wèi)生設(shè)施和效果。常用診療用品的消毒方法正確，使用方便。⑸管道護(hù)理：各種管道護(hù)理技術(shù)符合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求，有標(biāo)識(shí)、正確固定和記錄。查看科室生活護(hù)理工作制度，抽查臥床患者清潔效果。⑶抽查術(shù)后、重危病人的臥位，輔助工具是否滿足臨床需要，使用是否正確及護(hù)理效果。查ICU上呼吸機(jī)患者相關(guān)感染措施和多重耐藥菌感染患者的隔離措施落實(shí)情況。人力配置嚴(yán)重不足扣2分生活護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、不落實(shí)扣3分護(hù)理記錄未反映扣2分，口腔護(hù)理未落實(shí)扣3分臥位不正確扣2分，不舒適各扣2分，沒(méi)有正確使用輔助工具扣1分護(hù)士評(píng)估不準(zhǔn)確或不正確扣2分患者護(hù)理措施不正確扣3分查看管道護(hù)理不準(zhǔn)確，扣2分，不落實(shí)扣3分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果2．評(píng)價(jià)患者安全制度，護(hù)理措施的可及性和有效性。⑵建立安全運(yùn)送患者，有完善的身份識(shí)別方法與手腕帶，防止患者走失。⑷手術(shù)交接制度完善。侵入性護(hù)理治療雙人查對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。毒麻精神藥專人、專冊(cè)、專柜、專鎖、專處方等管理制度，雙人核對(duì)執(zhí)行后簽名，并做好護(hù)理記錄和相關(guān)的交接班記錄。嚴(yán)格執(zhí)行輸血雙人床邊查對(duì)制度，輸血過(guò)程中，密切觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，能及時(shí)妥善處理并有記錄發(fā)生輸血反應(yīng)。⑴查高危病人是否有安全警示標(biāo)識(shí)、報(bào)告上級(jí)與家屬等相關(guān)措施，⑵抽查科室有無(wú)患者運(yùn)送的安全評(píng)估制度，老年、病情不穩(wěn)定患者安全預(yù)防指引及發(fā)生意外處理等相關(guān)制度。查看不良事件報(bào)告和處理資料以及是否建立或完善相關(guān)制度持續(xù)改進(jìn)。查術(shù)前準(zhǔn)備單、手術(shù)安全核對(duì)單、手術(shù)護(hù)理記錄單。查深靜脈置管的相關(guān)護(hù)理單。查藥物外滲護(hù)理單。查靜脈輸液配置中心和生物安全柜配置。查輸血安全護(hù)理單執(zhí)行情況。⑴交接班時(shí)間合理，落實(shí)“七不交接”制度，護(hù)理組長(zhǎng)及高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上的人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作。⑶高級(jí)責(zé)任護(hù)士能夠?qū)嵤┯行У慕】到逃?，?nèi)容符合患者需要，溝通技巧熟練。⑸建立重點(diǎn)科室護(hù)理質(zhì)量管理制度、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善相應(yīng)的護(hù)理管理、護(hù)理技術(shù)質(zhì)量管理的工作。⑺輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各項(xiàng)性能指標(biāo)準(zhǔn)確無(wú)誤。護(hù)士能熟練掌握本?？频膬x器與設(shè)備。患者手術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，是否體現(xiàn)患者接受的連續(xù)性護(hù)理⑵參加交接班或護(hù)理查房了解護(hù)士的評(píng)估能力，是否與崗位需要相適應(yīng)。⑷現(xiàn)場(chǎng)檢查重?；颊咦o(hù)理質(zhì)量⑸檢查產(chǎn)科、ICU、NICU、手術(shù)室、急診科等部門工作制度、流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。⑺實(shí)地檢查急救物品的完好性及護(hù)士操作及基本維護(hù)的技能。考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果4．評(píng)價(jià)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量水平，符合《護(hù)理文書(shū)規(guī)范》的基本要求。⑵護(hù)理文書(shū)反映相關(guān)的護(hù)理管理制度實(shí)施與落實(shí)，患者的實(shí)際護(hù)理效果，能對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的檢驗(yàn)和追溯。利于患者安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)⑷根據(jù)病人情況選擇?？谱o(hù)理單，評(píng)估項(xiàng)目及評(píng)估時(shí)機(jī)選擇正確。疑難病例有上級(jí)護(hù)士查房記錄，護(hù)理文書(shū)體現(xiàn)三級(jí)護(hù)理，有科、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)的查房記錄。⑵抽3份病區(qū)運(yùn)行病歷檢查護(hù)理記錄是否即時(shí)、動(dòng)態(tài)，簡(jiǎn)單清晰，與病情吻合。能否反映護(hù)理全過(guò)程，以及核心制度、病人安全制度等落實(shí)情況。病人情況與專科護(hù)理單評(píng)估結(jié)果一致。⑸查看各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見(jiàn)和跟進(jìn)實(shí)施效果。管理制度不符合省《護(hù)理文書(shū)規(guī)范》的質(zhì)量管理要求扣2分不達(dá)標(biāo)扣2分護(hù)理記錄與患者病情不符、未能反映病程扣2分?？谱o(hù)理單選擇不正確扣1分層級(jí)管理制度不落實(shí)扣2分1指《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。）