【正文】 癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。3分檢查重癥監(jiān)護病房布局是否合理，設(shè)置符合方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域。病床數(shù)812張、占醫(yī)院總床位28%。有ICU醫(yī)師、護士的準入制度。固定編制護士要熟練掌握專業(yè)技術(shù)操作技能。：1以上。（2）建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。如醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會診制度、三級查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、抗生素使用制度、血液與血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設(shè)備操作、管理制度等。（3）醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。現(xiàn)場抽23名醫(yī)護人員，考核專業(yè)技術(shù)操作水平：氣管插管、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測與操作或相關(guān)知識。1項不符合扣1分. 考核專業(yè)技術(shù)操作不合格扣1分/人,。2分查10份病歷檢查患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準及執(zhí)行情況。（5）加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。3分按《醫(yī)院感染管理辦法》要求評價醫(yī)院感染管理的落實情況：重點檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測和管理。（6）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理、嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的評分標準要求檢查。甲級病歷每低≤1%，扣1分。（六）感染性疾病科管理（13分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果（１）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度．5分按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《傳染病防治法》要求檢查，感染性疾病科的建設(shè)是否符合要求：科室布局、設(shè)施、配置規(guī)范。1項不符合要求扣1分。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。無建立健全規(guī)章制度,組織實施不落實。3分檢查疫情報告登記的有關(guān)資料：①有專門部門或?qū)Ｈ素撠?zé)按規(guī)定報告疫情工作。②法定傳染病報告率100%。定期對工作人員進行傳染病防治法、新發(fā)生的傳染病、季節(jié)性傳染病知識和技能的培訓(xùn)。，無培訓(xùn)計劃扣1分，培訓(xùn)達不到要求扣1分。臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2分臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理、資源共享。檢查會議記錄和規(guī)章制度。（2）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。對腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無專人定位、定量保管使用制度及有無緊急通道導(dǎo)向標志。（3）開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。2分檢查開展檢驗項目，有無開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。1項不符合要求扣1分。2分查臨床檢驗項目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。有無失控記錄和失控處理程序。不及格的標本處理的程序和規(guī)定。衛(wèi)生部質(zhì)評不及格項目要有分析、處理程序、改進措施。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。檢查儀器使用維修、校準的程序及記錄和標準操作規(guī)程。2發(fā)問卷調(diào)查。（八）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（14分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果（1）病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。有開展病理診斷服務(wù)項目的目錄,不具備而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)。（2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。報告是否及時、準確、規(guī)范。病理組織診斷報告≤5個工作日。2分查閱有關(guān)資料，了解病理科是否具備相應(yīng)保存條件。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定：冰凍切片與石蠟切片保存（30年）蠟塊保存時間不少于10年。（5）環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定2分檢查環(huán)境保護及人員防護是否符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意2分發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護理人員對病理部門服務(wù)滿意度≥90％不達到要求扣2分。2分檢查執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章情況,查放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。1項不達到要求扣1分。5分檢查專業(yè)設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)和是否持證上崗，設(shè)備設(shè)施和提供服務(wù)情況。大型設(shè)備檢查的操作人員的上崗合格證。缺崗位職責(zé)和執(zhí)業(yè)許可證。3分檢查有關(guān)資料及記錄,有無質(zhì)量管理組織、制度、工作計劃、總結(jié)及改進措施。 檢查技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標準，質(zhì)量評價與持續(xù)改進記錄。缺質(zhì)量管理組織、制度、工作計劃、總結(jié)及改進措施。（4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度5分檢查相關(guān)的記錄和對質(zhì)量失控的處理與改進措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。檢查報告書寫是否規(guī)范、及時、準確（報告時限：急診報告≤30分鐘，一般病人報告≤24小時。抽查10份放射、CT、介入和超聲等專業(yè)平診、急診報告。（5）環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。，有專人負責(zé)。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意2分發(fā)問卷調(diào)查：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％。（十）手術(shù)室與供應(yīng)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果（一）手術(shù)室管理（1）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣1分。5分查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實施情況。（二）供應(yīng)室管理（1）中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求：建筑環(huán)境、布局設(shè)置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗收標準（試行）》要求，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強制通過，不得逆行?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣1分。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計量部門的定期檢測記錄、工作運行記錄等。有征求臨床意見的制度，與病房和有關(guān)部門進行溝通、信息反饋機制和記錄。2分查閱有關(guān)的制度等資料，檢查落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)的具體措施是否到位。現(xiàn)場抽檢有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)2分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場查看藥學(xué)部門布局、服務(wù)情況：①、醫(yī)院各藥房、藥庫、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設(shè)、管理規(guī)范、符合要求。有文明服務(wù)規(guī)范用語和合理用藥宣教設(shè)施、為特殊病人服務(wù)規(guī)范、設(shè)有門診藥房咨詢臺（窗）提供咨詢服務(wù)?？己藘?nèi)容①②③④。2分檢查突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及藥事管理機制。（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。2分檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進等資料和會議記錄。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。5分按《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》、《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知48號文》要求，抽查一二類切口手術(shù)病歷各五份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理。②有藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測和報告制度。③開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。④為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。檢查開展臨床藥師制的記錄、制度、工作職責(zé)。（6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。醫(yī)師開具電子處方，有無同時打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。無不合理處方登記、通報記錄，扣2分。無培訓(xùn)記錄，扣2分。（7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。①有無特殊藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度。③麻醉藥品的的“五專”管理：（專人負責(zé)、專柜雙鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）。③隨機抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實際管理情況；。（8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。不達到要求扣2分。2分醫(yī)院落實和執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。3分檢查有關(guān)資料和記錄：①輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。③提供成分輸血服務(wù)。1．無24小時值班記錄扣1分；2．血液保存條件不合格扣1分；3．發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯誤扣2分；4．成分輸血小于85%扣1分。查5份病歷了解醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。3；、無開展成分輸血、或輸血前檢查項目不齊全、審批、無簽輸血知情同意書扣1分（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。1．無臨床用血申請、登記制度扣05分；2．（備血≥1000ml有科主任簽字。（十三）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。檢查醫(yī)院感染管理的三級網(wǎng)絡(luò)及各項規(guī)章制度。無管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議缺1項各扣1分（2）根椐《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。查會議記錄和有關(guān)資料：①醫(yī)院感染管理委員會：每年至少兩次會議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科監(jiān)控小組職責(zé)制度等資料。③醫(yī)院感染知識培訓(xùn)：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習(xí)生上崗前不少于3小時，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時。無醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)扣2分，未獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣1分，（3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。醫(yī)院各相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務(wù)后勤等控制醫(yī)院感染工作職責(zé)。按職能履行職責(zé)。2分按《醫(yī)院感染管理辦法》要求，現(xiàn)場檢查醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程，特別是檢查重點部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、血液透析室、新生兒室內(nèi)窺鏡室、消毒供應(yīng)室等。2分檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料，重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄、管理制度。抽查10份病歷及查閱醫(yī)院感染病例報告卡，檢查診斷和報告制度的執(zhí)行情況。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感