【正文】 定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。(3)審核醫(yī)院各級護(hù)理崗位職責(zé)。(5)每季度對全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。病案管理委員會職責(zé)：(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。(3)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。輸血管理委員會職責(zé)：(1)組織實(shí)施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。(二)二級管理部門職責(zé)：負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。(四)四級管理部門職責(zé)：結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。三、強(qiáng)化個人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。(一)對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(5)具體用藥在病歷中記載。(7)處方書寫合格。b、請上級醫(yī)師診治。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院。(10)按?？剖罩尾∪?。質(zhì)量指標(biāo)：(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個醫(yī)生的門診(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時的統(tǒng)計(jì)積累。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。主治醫(yī)師：(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)。③治療原則。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。危重病人至少每日查房1次。每周組織全科查房2次。②鑒別診斷。④有關(guān)方面的新進(jìn)展。②明確的診斷思路和方法。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(二)對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長：(1)按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。(3)組織科護(hù)士必須每日查房兩次。接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(3)新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護(hù)士長反饋。(2)對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。(三)藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師：(1)認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。(2)及時完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。臨床藥師：(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護(hù)士溝通。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。其考核內(nèi)容按過程分為：(一)門診醫(yī)療：掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。c、收住院。b、收住院。b、門診治療。(4)當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內(nèi)完成住院病歷)。(4)急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。(2)未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。b、加強(qiáng)抗生素的合理使用。③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。(2)手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。轉(zhuǎn)歸：(1)治愈出院，?？崎T診隨訪。(3)未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。出院：(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科。對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。對正在診療過程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋。(二)分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。第三篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案五通橋中醫(yī)院2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級乙等水平。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。重點(diǎn)對十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。五、增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定 改進(jìn)措施。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定