【正文】 量管理意識。加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可帶動整個醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理標準和實施措施，重點抓措施落實和質(zhì)量持續(xù)改進，保證了關(guān)鍵、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，就保證了醫(yī)療安全。遵守診療操作技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。每月對醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行檢查考評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究存在問題的當事人和有關(guān)責任人的責任，及時改進缺陷和差錯?，F(xiàn)代醫(yī)院的競爭，優(yōu)質(zhì)、便捷的服務尤為重要。加強人才培養(yǎng)，制定和實施?？瓢l(fā)展規(guī)劃(1)、重視學科帶頭人及科主任的培養(yǎng)。因此要花大力 氣自己培養(yǎng)并通過引進、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術(shù)的骨干隊伍和人才梯隊。(2)、制定專科發(fā)展規(guī)劃，加快?？平ㄔO。加快各專業(yè)組人員培養(yǎng)，對于條件成熟的?？?，在政策上將加以傾斜，多方面提供方便，為其成為市級重點?？苿?chuàng)造條件。醫(yī)務科2012年01月10日第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進實施方案為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題的“醫(yī)院管理年”等活動，進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。二、組織管理醫(yī)院成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》，負責制定《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。運用行業(yè)綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫(yī)療機構(gòu)進行標準化、規(guī)范化的評價和考核。（二）加快建立質(zhì)量信息報告和信息監(jiān)測預警體系建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。繼續(xù)實施抗菌藥物應用情況監(jiān)測、細菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良事件監(jiān)測、醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強對不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時掌握醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預警系統(tǒng)。（三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓體系充分依托各級各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)學協(xié)會、學會，建立質(zhì)量管理培訓制度，采取案例分析、經(jīng)驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質(zhì)量管理培訓工作；充分利用信息網(wǎng)絡技術(shù)，建立質(zhì)量培訓的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（一）貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。（二）推進單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實施運用信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況；對進入路徑的患者做好資料統(tǒng)計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估；調(diào)查并提高路徑相關(guān)患者及醫(yī)務人員的滿意度。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：全面加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。加強圍手術(shù)期管理，認真執(zhí)行各級手術(shù)準入制度。實施《手術(shù)安全核對表》制度。貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學用血、合理用血。五、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。（二）廣泛動員，務求實效全院要周密安排、科學統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭АＲ獦淞⒌湫?，通過示范醫(yī)院、示范科室的建設、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，造福廣大人民群眾。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案。（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓練，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)；不斷學習新理論、新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設，在開展技術(shù)項目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學性和標準化建設，做到技術(shù)開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務質(zhì)量評價同步進行；（5）醫(yī)療工作中嚴格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開展技術(shù)業(yè)務水平五個醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（8）作為科室的整體，門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應，同時能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應加強值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。二、病歷質(zhì)量的控制依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。要達到病歷質(zhì)量目標要求，（1）科室學習并落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《上海市醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實際工作中認真執(zhí)行。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改?？剖屹|(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進行一次檢查評價，檢查結(jié)果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。醫(yī)務人員熟練掌握十二項核心制度（首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫(yī)療行為過程中。（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質(zhì)量。（4）會診制度：急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報醫(yī)務科審批。（9）值班與交接班制度：值班者應具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確?；颊甙踩?。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴密關(guān)注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)。要完成科室質(zhì)量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時上報院感染科。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。⑤科內(nèi)隨時根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑦嚴格技術(shù)準入制度和手術(shù)分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。⑤醫(yī)護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。（5）督促醫(yī)生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術(shù)研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術(shù)項目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進。五、醫(yī)療安全目標及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生。明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導，活檢組織或手術(shù)標本未及時送檢或錯誤報告。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細致。（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（10）醫(yī)德醫(yī)風環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學習。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動?？剖屹|(zhì)控小組嚴密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項目，控制的目標為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。每項指標按3年平均數(shù)確定。富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?！比缃裎覀儾蝗蓖梁?，但是我們?nèi)鄙儋F族。精神的財富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。一個心靈高貴的人舉手投足間都會透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個道德高貴的社會大街小巷都會留露出和諧的溫馨，一個氣節(jié)高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。分享一段網(wǎng)上流傳著改變內(nèi)心的風水的方法，讓我們的內(nèi)心高貴起來：喜歡付出，福報就越來越多；喜歡感恩，順利就越來越多；喜歡助人，貴人就越來越多；喜歡知足，快樂就越來越多；喜歡逃避，失敗就越來越多；喜歡分享，朋友就越來越多。—END—第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。二、目標通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。二級質(zhì)控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導檢查12次，并對檢查結(jié)果進行分析、評價且提出改進措施。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。（二）檢查手段病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和