【正文】 制度，有病危通知，病程有搶救記錄。2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）主持討論，并記錄于病歷中。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。2臨床輸血管理制度。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病歷合格率≥90%。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行、出院病歷，每下降1%。查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤扣1分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分3門診處方合格率達100%。3門診病歷書寫合格率達95%。2法定傳染病報告率100%。3危重病人搶救成功率達90%。3病案首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。3有患者病情評估。3疑難、危重、惡性腫瘤患者，實施綜合診療。2住院超過30天患者有評價。入組完成率≥70%。2兩周與一個月內(nèi)再住院者存在醫(yī)療缺陷者1例扣1分。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分。5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。超出單項分值扣總分。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣完為止。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。查10份使用抗菌素病歷，每下降1%。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。外出記報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員獨立操作），該項不得分。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。不討論不得分。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。死亡病例未討論1例扣1分。大、。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評價表》考核。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行、出院病歷，每下降1%。查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級管理制度。缺①②。三、醫(yī)療質(zhì)量30分2門診處方合格率達100%。2法定傳染病報告率100%。2病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。2是否有患者病情評估。入組完成率≥70%。5加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書, 輸血同意書?？己艘c：分至扣完為止。缺一項，2急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。查全部出院病歷，每下降1%。查全部出院病歷，每下降1%。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分2認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。2認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。2手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估1例，2手術(shù)部位標(biāo)識無手術(shù)部位標(biāo)識扣 分3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣完為止。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。查10份使用抗菌素病歷，每下降1%。預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣完為止。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。不討論不得分。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。2會診制度：急會診時間為10分鐘。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評價表》考核。查運行、出院留觀病歷，每下降1%。開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑肯陆?%。每超標(biāo)1%。隨機抽查觀查室和急診病人，每位醫(yī)師病歷5份，合格率每降低1%。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《輸血質(zhì)量評價表》考核。不合格一項扣1分。查看留觀病歷。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分3認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。五、合理用藥15分2藥品比例(科室責(zé)任目標(biāo))超過規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理3抗菌藥物使用強度(科室責(zé)任目標(biāo))超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。5規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。（四）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100分）項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。二、醫(yī)療核心制度30分5三級醫(yī)師查房制度。 對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。死亡病例未討論1例扣1分。會診記錄符合要求。2臨床輸血管理制度。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：病歷合格率≥90%。2查對制度。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑肯陆?%。隨機抽查觀查室和門診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。每下降1%。每下降1%。 對轉(zhuǎn)入患者未實行疾病嚴(yán)重程度評估。3住院超過30天患者有管評價3急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報告制度。3不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。超出單項分值扣總分。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。查10份使用抗菌素病歷，每下降1%。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。外出記報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。檢查疑難、危重病例討論記錄本、每月至少一次；無記錄不得分。會診記錄符合要求。搶救有缺陷。查手術(shù)安全核查表，未核查1例扣1分。術(shù)中有上級醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，無上級醫(yī)師巡視，扣1分。死亡病例未討論1例扣1分。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評價表》考核。三、醫(yī)療質(zhì)量30分10擇期手術(shù)病人術(shù)前麻醉醫(yī)師有探視，了解病人的情況，對患者進行評估，初步制定麻醉方案（要求病程上有術(shù)前麻醉記錄和/或醫(yī)囑）；簽訂麻醉同意書；麻醉記錄規(guī)范；術(shù)后72小時內(nèi)有隨訪，病程上有記錄。8有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。6手術(shù)室急救藥品完好率100%。6科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。四、醫(yī)療安全30分6認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。6認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。未行手術(shù)安全核查與手術(shù)（風(fēng)險）評估1例。未在術(shù)前一天完成與患者談話并簽字。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。不符合要求責(zé)令停業(yè)，并責(zé)請其主管部門根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處罰（2）醫(yī)護人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是執(zhí)業(yè)護士同上（3）血透室至少配備2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名具備腎臟病專業(yè)中級以上職稱。同上（9）配備電腦及上網(wǎng)、透析病人網(wǎng)上登記符合要求（完成率≧98%）同上（對比登記數(shù)據(jù)和實際病人）基礎(chǔ)條件10分2（1）醫(yī)院綜合搶救能力:有麻醉科、放射科、檢驗科、內(nèi)科、外科等基礎(chǔ)科室支持2（2）急救設(shè)施：急救藥品齊全；簡易呼吸器和氣管插管設(shè)施；心電監(jiān)護和除顫儀、供氧、負(fù)壓吸引設(shè)施2（3）透析室電力配備：雙路供電系統(tǒng)，若無雙路供電，每臺透析機必須配備UPS電源設(shè)備不合格者不得分2（4）水處理設(shè)備：合格的單級或雙級反滲透水處系統(tǒng)，環(huán)形、無死腔供水管路水處理后開放儲水減2分；供水管有盲端不得分2（5）透析準(zhǔn)備室應(yīng)備有魚精蛋白、縫合包、置管及透析相關(guān)物品等血液透析室布局和管理20分2（1）清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)區(qū)分清楚三區(qū)分界不清不得分2（2）工作人員和病人通道分行通道混行不得分5（3）具備普通透析（室）區(qū)、隔離透析（室）區(qū)、水處理、配液區(qū)、治療室、儲存室、污物處理區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、辦公室和職工生活區(qū)等基本功能區(qū)域，功能區(qū)區(qū)分不清者按缺少處理1（4）透析（室）區(qū)布局合理，設(shè)有醫(yī)護工作站（桌）透析（室）區(qū)未設(shè)工作站不得分1（5）每個治療單元不少于2平方米，不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分1（6）水處理布局合理，面積≧，有地漏、水槽等防水設(shè)施，避免日光直射、應(yīng)通風(fēng)同上1（7）治療室布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)清楚，物品擺放整齊合理同上1（8）治療室與透析室（區(qū)）之間不得穿行污染區(qū)域同上1（9）配液室布局合理，有標(biāo)準(zhǔn)的液體配置設(shè)備同上1（10）隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入隔離透析室（區(qū)）不得穿行普通透析（室）區(qū)同上2（11）傳染病專用隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入專用隔離透析室（區(qū)）不得穿行普通透析室（區(qū)）同上1（12）辦公室位置臨近接診區(qū)和候診區(qū)，非工作人員出入辦公室不得穿行治療區(qū)域同上1（13）污物處理區(qū)不得臨近水處理室、治療室和配液室，污物垃圾清運不得穿行透析治療區(qū)，用來暫時存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開放置，拖把要求分類懸掛放置同上醫(yī)院感染控制及管理20分2（1）首次透析前進行乙肝、