【正文】 實，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實?？己朔椒ǎ海?）實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；（2）查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；（3）查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。（2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）　?。?）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。改進(jìn)措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（3）對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。（2）要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)詳細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；（3）遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；（4）危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；?）凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；（6）首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系?！】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）完善重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)?！「倪M(jìn)措施：?。?）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。實行“危重程度評分”評價制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。改進(jìn)措施：　　（1）加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。改進(jìn)措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。做到一診一消毒。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒， 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。改進(jìn)措施：（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（2）每季度對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享?！】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（4）加強(qiáng)對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（6）建立生物安全制度，并實施記錄。（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。（10）新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。（6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（3）開展新項目要有審批程序和記錄?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于50％。（4）加強(qiáng)管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。考核方法與改進(jìn)措施：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。　考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。　檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：?。?）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時更新。（3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用?！z查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。（5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施?？己朔椒ㄅc措施措施：?。?）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。（3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進(jìn)行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。（3）加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘的質(zhì)量指標(biāo)……檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率?！】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進(jìn)，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本、臘塊封存時間達(dá)標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。改進(jìn)措施：（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（九）醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗?！z查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。改進(jìn)措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。?）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）成立科室質(zhì)量與安全管理小組，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。（4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。改進(jìn)措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。處方合格率≥９５％。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管