【正文】 （ 2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 改進(jìn)措施： (1) 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。 （ 3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 改進(jìn)措施： 定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。 考核方法： （ 1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。 改進(jìn)措施： （ 1）進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。 （ 3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。 考核方法： （ 1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 （ 2）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的 1%，固定人員按核定床位的 1%設(shè)置，副高以上人員大于 1/3 的標(biāo)準(zhǔn)。 （ 4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 改進(jìn)措施： （ 1）急診搶救設(shè)備每天 有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù) 及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。 考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 （ 2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。 （ 4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成 5 分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間≤ 72 小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤１０分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo) （ 5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、 B 超按照要求 24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。 考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過 72 小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 改進(jìn)措施： （ 1） 經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。 （ 2） 及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。 （ 3） 急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5 種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。 （ 3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。 （五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。 （ 2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度 （ 3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1） 進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）； ICU 總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 改進(jìn)措施： （ 1） 制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理， 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA 等特殊感染病人的隔離。 考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。 （ 2） 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 改進(jìn)措施： （ 1） 加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院 24 小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。 （ 3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格的文件。 （ 3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。建立健 全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 改進(jìn)措施： （ 1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。堅(jiān)決落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí) 行情況。注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和防護(hù)。做到一診一消毒。 （ 5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2021mg/L 含氯消毒液浸泡消毒 , 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。 （ 6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2021mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2021mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。 （ 7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。 （ 9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。 （ 10） 病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)《傳染病疫情報(bào)告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 改進(jìn)措施： （ 1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。 （ 2）每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識(shí)，提高應(yīng)急能力。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 4）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。 （ 6）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。 （ 8）按照上級(jí)要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。 （ 10） 新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 4）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜。 （ 6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要。 （ 3）開展新項(xiàng)目要有審批程序和記錄。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）保障日常需要的檢查項(xiàng)目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。 （ 2）微生 物實(shí)驗(yàn)室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前 20名）的相對(duì)應(yīng)比率不低于 50％。 （ 4）加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時(shí)要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間臨檢不超過 30分鐘，生化不超過 60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定 開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)。 （ 3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時(shí)間質(zhì)評(píng) PT 評(píng)分不少于 80 分。 （ 5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 考核方法與 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)工作人員基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗(yàn)儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定要求。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時(shí)更新。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。 改進(jìn)措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （ 3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實(shí)驗(yàn)室要求不得低于 90 分。不斷 提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 （八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。 （ 2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。 （ 4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級(jí)醫(yī)院會(huì)診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告 及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1） 不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥ 95%的質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。 （ 2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。 檢查標(biāo)