【正文】 覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 （ 2）查看落實(shí)醫(yī)療文 書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 改進(jìn)措施： （ 1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。 （ 3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)： ① 門診量； ② 病人投訴情況； ③ 門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表； ④ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表； ⑤ 副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表； ⑥ 法定傳染病報(bào)告情況一覽表。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 改進(jìn)措施： 定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。 考核方法： （ 1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。 改進(jìn)措施： （ 1）進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。 （ 3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。 考核方法： （ 1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考 核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 （ 2）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的 1%，固定人員按核定床位的 1%設(shè)置，副高以上人員大于 1/3的標(biāo)準(zhǔn)。 （ 4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 改進(jìn)措施： （ 1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診 “ 綠色通道 ” ，科間緊密協(xié)作。 考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文 件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 （ 2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。 （ 4）建立創(chuàng)傷、 急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成 5 分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間 ≤72 小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤ １０分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo) （ 5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、 B超按照要求 24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。 考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過 72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查 看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 改進(jìn)措施： （ 1） 經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。 （ 2） 及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。 （ 3） 急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5 種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫 “ 取藥 ” 。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。 （ 3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。 （五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。 （ 2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄 ，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度 （ 3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1） 進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。 考核方法與改進(jìn)措施 ： （ 1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）； ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 改進(jìn)措施： （ 1） 制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。實(shí)行 “ 危重程度評(píng)分 ” 評(píng)價(jià)制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA 等特殊感染病人的隔離。 考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。 （ 2） 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 改進(jìn)措施： （ 1） 加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院 24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。 （ 3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政 部門驗(yàn)收合格的文件。 （ 3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 改進(jìn)措施： （ 1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突 發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。堅(jiān)決落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和防護(hù)。做到一診一消毒。 （ 5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡消毒， 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。 （ 6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2020mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2020mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。 （ 7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。 （ 9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。 （ 10） 病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)《傳染病疫情報(bào)告制度》和《指南》中 “ 感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn) ” 的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 改進(jìn)措施： （ 1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。 （ 2）每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識(shí)，提高應(yīng)急能力。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 4）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng) 規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。 （ 6）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。 （ 8）按照上級(jí)要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。 （ 10） 新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科委會(huì)將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科委會(huì)批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。 （ 7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 （ 2）在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展 HIV、 PCR等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施 “ 危急值報(bào)告 ” 制度。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。 （ 5）強(qiáng)化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 6）進(jìn)一步完善危急值報(bào)告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報(bào)告制度發(fā)揮較好的作用。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。 （ 2）各實(shí)驗(yàn)室有失控記錄和失控處理程序。 （ 4）進(jìn)一步完善對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （ 2）嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、專門途徑發(fā)放。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 （ 2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期 校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。 （ 4）落實(shí)強(qiáng)檢報(bào)廢制度，隨時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。 考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 （ 2）各實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。 （ 4）強(qiáng)化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。 （ 5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 （ 7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見，研究整改措施。 考核方法與措施措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。 （ 2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。 （ 3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，兩人同時(shí)對(duì)標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行核對(duì)，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。 （ 5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制 度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對(duì)和準(zhǔn)確編寫病理號(hào)的工作。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。 改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。 （ 3）加強(qiáng)青年技師 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 ≤40 分鐘的質(zhì)量指標(biāo) ?? 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 考核方法與改進(jìn)措施： （