【正文】 處方復核率≥95%調配處方出門差錯率≤1/10000中藥處方飲片誤差≤177。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。七、醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進：核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。新入院病人24小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（3A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。C、圍手術期管理措施到位。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診留觀時間平均不超過48小時。（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。（一）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（三）建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。（一）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。可發(fā)出。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（二）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓，提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。（五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（七）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。（八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。（九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。（十一）根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。（十二）輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療 器械注冊證）。十四、藥事質量與安全管理與持續(xù)改進（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規(guī)定。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。（六）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（八）嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照），藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。（一）B檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。十六、質量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。（六）在院內網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質量管理考核檢查細節(jié)情況。第二篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案衛(wèi)生院科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。一、指導思想（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務處質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。醫(yī)務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理。（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。（2）收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（二）科室醫(yī)療質量與安全控制小組職責科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者。結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。三、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。改善服務流程：為病人提高快捷安全服務。（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（2）規(guī)范診療方案。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。四、醫(yī)療質量控制目標（一）臨床醫(yī)療病床使用率≥60%病床周轉次數(shù)≥20次/年平均住院日≤12天入院病人三日確診率≥90%擇期手術患者術前平均住院日≤3天入出院診斷符合率≥95%手術前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%急危重癥搶救成功率≥85%疑難病癥好轉率≥90%1清潔手術切口甲級愈合率≥97%1甲級病案率≥95%1無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故1重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%1院內急會診到位時間≤10分鐘1手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%1麻醉死亡率≤%1臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%1法定傳染病報告率100%完成政府指令性任務比例100%2手術安全核查率100%2術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%2抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。11（四）護理靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95%危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95%健康教育覆蓋率達到100%護理表格書寫合格率≥95%一人一針一管執(zhí)行率應達到100%10%。5%無假冒偽劣藥品藥品供應滿足率≥95%藥品收入占總收入比例≤30%門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%56種臨床路徑管理病種臨床路徑管理入組率50%臨床路徑管理入組完成率90%臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。定期檢查制度，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，定期抽查住院病