【正文】 常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質量管理1．單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2．質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價（質量指標詳見附件）。五、科室質量考核標準（一）非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（100分）項目分值考評內容考評方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、醫(yī)療核心制度30分2首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。②首診醫(yī)師將患者收住非相應專業(yè)病區(qū)。③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診。3三級醫(yī)師查房制度。查看病歷每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。 疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應由主治醫(yī)以上人員主持，認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。2死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質）主持討論，并記錄于病歷中。死亡病例未討論1例扣1分。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。2交班制度：交班除常規(guī)項目外應包括：危重患者，病情變化患者，有危機值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設備完好率。2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血質量評價表》考核。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病歷合格率≥90%。病歷書寫合格率≥95%。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行、出院病歷，每下降1%。2查對制度。查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤扣1分。2新技術準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術1項扣 1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī)療質量30分3門診處方合格率達100%。抽查當月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。3門診病歷書寫合格率達95%。隨機抽查觀查室和門診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。2法定傳染病報告率100%。每下降1%。3危重病人搶救成功率達90%。每下降1%。3病案首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。查出院病歷，每下降1%。3有患者病情評估。3疑難、危重、惡性腫瘤患者，實施綜合診療。2住院超過30天患者有評價。臨床路徑入組率≥50%。入組完成率≥70%。兩項指標均完成。2兩周與一個月內再住院者存在醫(yī)療缺陷者1例扣1分。3急救設備（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專人負責，是否處于待用狀態(tài)。3科室醫(yī)療質量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。 查質量控制小組活動記錄，缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報告制度。3不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品不良反應）。3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應當向家屬交代清楚，履行告知義務，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。5醫(yī)師要熟悉《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內容要求及相關衛(wèi)生法律法規(guī)，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質量委員會認定）（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質量委員會評定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。超出單項分值扣總分。五、合理用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣完為止。2住院藥品比例。超過規(guī)定指標(科室責任目標)按醫(yī)院相關規(guī)定處理。2住院抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣1分。2住院抗菌藥物使用強度。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。查10份使用抗菌素病歷，每下降1%。5規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監(jiān)測扣1分。六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出記報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。（二）手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（100分）項目分值考評內容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員獨立操作），該項不得分。二、核心制度30分2首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。②首診醫(yī)師將患者收住非相應專業(yè)病區(qū)。③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診。2嚴格三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。 疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。 2危重患者搶救制度：危重患者搶救應由主治醫(yī)以上人員主持，認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。2死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質）人員主持討論，并記錄于病歷中。死亡病例未討論1例扣1分。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。2交接班制度：交班除常規(guī)項目外應包括：危重患者，病情變化患者，有危機值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設備完好率。2術前討論制度（大、中型手術）。大、。2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血質量評價表》考核。6病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥95%。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行、出院病歷，每下降1%。2手術分級管理、重大手術報告、審批制度。查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：①手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質管理制度和手術審查、批準制度、分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。缺①②。2查對制度查看手術安全核查表，未核查1例扣1分2新技術準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術1項扣 1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī)療質量30分2門診處方合格率達100%。抽查當月每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑肯陆?%。2法定傳染病報告率100%。每下降1%。2病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。查出院病歷，每下降1%。2是否有患者病情評估。2疑難、危重、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療。2對“非計劃再次手術”原因有評價及上報。2住院超過30天患者有評價。臨床路徑入組率≥50%。入組完成率≥70%。兩項指標均完成。5加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理(替代方案)，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術前查對無誤；術中：手術操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人；術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。抽查10份病歷，重點考核本科前5位住院病種，檢查手術記錄是否規(guī)范，術后記錄是否正確反映病人術后的情況。術前準備：診斷、手術適應癥是否明確、術式選擇是否合理、有無與患者簽署手術、麻醉同意書, 輸血同意書。檢查手術中管理及術后處置、手術查對、術中管理、術后處置是否合理規(guī)范。考核要點：分至扣完為止。3手術醫(yī)師術前查看病人，術前親自查看病人，交待手術風險并簽字、術后親自書寫手術記錄（或由第一助手書寫的手術記錄，術者應簽名）、術后及時查看病人。缺一項，2急救設備（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專人負責，是否處于待用狀態(tài)。2臨床與病理診斷符合率達80%。查全部出院病歷，每下降1%。2危重病人搶救成功率達80%。查全部出院病歷，每下降1%。2科室醫(yī)療質量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。 查質量控制小組活動記錄，缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分2認真執(zhí)行“危急值”報告制度。2認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品不良反應）。2手術安全核查與手術風險評估執(zhí)行率100%未行手術安全核查與手術風險評估1例，2手術部位標識無手術部位標識扣 分3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應當向家屬交代清楚，履行告知義務，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。4熟悉《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內容要求及相關衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關制度和措施。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定）（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會評定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。五、合用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣完為止。2住院藥品比例。超過規(guī)定指標(科室責任目標)按醫(yī)院相關規(guī)定處理。2抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣1分。2抗菌藥物使用強。超過規(guī)定指標(科室責任目標)1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。查10份使用抗菌素病歷，每下降1%。2Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。預防性抗菌藥使用比例超過1%，扣完為止。3規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監(jiān)測扣1分。