【正文】 人。2分是否有完善的醫(yī)院感染管理組織體系。有無全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議。2分檢查《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等文件的執(zhí)行落實(shí)情況。3．；4．無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度3分查閱有關(guān)的記錄和資料。1．未制定控制輸血感染方案扣1分，；2．未建立輸血技術(shù)操作規(guī)范扣2分；3．未嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)范扣2分。3分檢查控制輸血感染的方案，血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。1．無會議記錄質(zhì)量監(jiān)督制度扣2分；2無信息反饋扣1分。醫(yī)院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血4分檢查輸血管理委員會會議記錄、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況， 抽查考核3名醫(yī)生對輸血基本知識輸血適應(yīng)征，合理用血的知曉程度。③ 提供患者治療性血液成分去除、血漿置換服務(wù)、有條件開展臟器移植的醫(yī)院，提供配型服務(wù)⑤檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。②為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)。隨機(jī)抽查2名醫(yī)護(hù)人員對有關(guān)知識的了解情況考核醫(yī)護(hù)人員對法規(guī)等有關(guān)知識的了解，；（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。（9）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意2分發(fā)問卷調(diào)查：患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門滿意度≥90%。2分檢查有無非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)及管理工作；有否使用過期變質(zhì)失效藥品；醫(yī)院制劑有否批文。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方。①無特殊藥品和效期藥品管理制度扣2分（包括驗(yàn)收、儲存及管理情況等），②考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；。②檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。2分檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師是否簽名符合規(guī)定. 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。處方未實(shí)行通用名稱，扣3分。電子處方未同時(shí)打印紙質(zhì)處方并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章。無處方點(diǎn)評記錄，扣2分。6分抽查100份處方，檢查執(zhí)行《處方管理辦法》和開展醫(yī)務(wù)人員《處方管理辦法》的培訓(xùn)有關(guān)資料，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理:藥品實(shí)行通用名稱，開展處方點(diǎn)評，登記并通報(bào)不合理處方的情況?？己藘?nèi)容①②③④⑤。配備臨床藥師2名以上，參加臨床日常查房、會診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報(bào)告。及時(shí)把細(xì)菌耐藥情況向臨床反饋，并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告。①有藥學(xué)部門的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)、開展藥物安全性監(jiān)測（特別對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測）。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作?？疾樗巹┛乒ぷ髦贫?、藥品管理制度：藥品質(zhì)量管理制度，藥品采購制度，藥品貯存管理規(guī)定，藥品陳列管理規(guī)定，效期藥品管理規(guī)定醫(yī)院的《用藥目錄》、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度等有關(guān)資料。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。無突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案扣1分，無藥事管理制度及突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施缺的扣2分。（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。③急診藥房提供全天候服務(wù)、確保急診用藥的供應(yīng)病房藥房提供全天候服務(wù)，夜間供應(yīng)及時(shí)、住院藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品。②門診的服務(wù)設(shè)施有利于與病人交流和用藥交待。無落實(shí)法規(guī)的具體措施扣1分；無藥事委員會的組織機(jī)構(gòu)扣1分，；。藥事管理委員會組成、活動、記錄是否規(guī)范。（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。2分查閱有關(guān)記錄。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要：下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時(shí)滿足臨床需要。對意外事件（停水、停電、消毒鍋冷氣團(tuán)等遇到等）的應(yīng)急處理預(yù)案和措施5分查閱制定相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關(guān)資料及實(shí)施情況。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)：醫(yī)療安全的核心制度及工作職責(zé)：查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護(hù)制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。3分按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》現(xiàn)場檢查。區(qū)域間標(biāo)志明顯。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要1分查閱有關(guān)記錄：有術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷、術(shù)后有評估、與病房有交接程序和記錄。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。4分按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》要求，現(xiàn)場檢查手術(shù)室的布局、設(shè)置、工作流程是否合理和符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求。不達(dá)到要求扣2分。在用設(shè)備。無體檢記錄1人/。3分檢查環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì)控部門、技術(shù)監(jiān)督局等部門對環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT、DSA等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測記錄，有完整的開、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。檢查時(shí)間和發(fā)報(bào)告的時(shí)間，不符合要求。）檢查審核制度。查記錄及資料。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。開展臨床隨訪制度的落實(shí)情況。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。抽查近6個月來放射、CT、介入和超聲等專業(yè)24小時(shí)急診醫(yī)、技人員值班表。檢查規(guī)章制度，崗位職責(zé)和技術(shù)、護(hù)理人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。（2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。缺相關(guān)資料及規(guī)章制度、許可證。（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)及保存是否符合規(guī)定，三級醫(yī)院不少于95%。（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。有無執(zhí)行審核制度。3分抽查10份病理報(bào)告和詢問手術(shù)醫(yī)生，檢查有關(guān)記錄及資料。3分查閱有關(guān)資料，檢查病理質(zhì)量管理制度、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對制度及執(zhí)行情況1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。2分按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求檢查科室布局、流程,人員結(jié)構(gòu)是否合理,符合要求?；颊邔z驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度≥90%醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度≥90%1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。有無及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不及格的設(shè)備和試劑,查閱記錄。2查檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程及定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)：常規(guī)檢測的儀器、試劑有無國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件。（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。2分抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單，檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性及審核制度。1項(xiàng)不符合要求扣1分。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。檢查標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗(yàn)收的規(guī)定。5分檢查省級的臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評合格證明：室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。查實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。檢查特殊實(shí)驗(yàn)室的審批許可證。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。有無防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。3分檢查科室布局是否合理、分區(qū)明確，工作流程安全、合理。1項(xiàng)不符合要求扣1分。有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。抽臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人考核傳染病防治法知識。（4）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)2分查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄：有無將傳染病防治知識培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)報(bào)告扣1分。醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3分查閱有關(guān)資料：檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況，有無傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施。（２）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相法關(guān)律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分。,不及理檢查、用藥、。4分抽查10份病歷，查核心制度的落實(shí)執(zhí)行情況。無預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和措施1項(xiàng)扣1分至扣分扣完為止。有預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和控制措施。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血液凈化的操作、心臟除顫操作、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的操作和實(shí)施或相關(guān)知識。3分查醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、工作制度及準(zhǔn)入管理、理論與技能培訓(xùn)考核制度等有關(guān)資料。無各項(xiàng)規(guī)章制度，各類人員的工作職責(zé)及診療常規(guī)等1項(xiàng)扣1分至扣完為止。5分查閱病房質(zhì)量管理制度、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等有關(guān)資料。1項(xiàng)不符扣1分。)：1以上。(固定編制醫(yī)師均是接受過ICU專業(yè)訓(xùn)練一年以上或進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上人員。人員配備專業(yè)化，有固定醫(yī)師護(hù)士編制：固定的ICU醫(yī)師至少占60%、固定編制護(hù)士100%。是否有確保重癥病人救治的必備設(shè)施。執(zhí)行粵衛(wèi)【2004】95號文件的規(guī)定。 核心制度的不落實(shí)每例扣1分,不及時(shí)檢查、用藥、（7）醫(yī)患溝通充分。5分查看急診科死亡病歷5份,按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和病歷書寫質(zhì)量。3分查留觀患者的登記本及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的住院率及急診留觀時(shí)間。有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序；②提供24小時(shí)急診服務(wù)的二級臨床學(xué)科≥