【正文】 3分，輕微責(zé)任扣2分。3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)并在病程記錄中有反映。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。3疑難、惡性腫瘤患者，實(shí)施綜合診療。 3與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論，應(yīng)記錄于病歷中。4有患者病情評(píng)估，對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，轉(zhuǎn)出有標(biāo)準(zhǔn)。3危重病人搶救成功率達(dá)80%。2法定傳染病報(bào)告率100%。3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95%。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全30分3門(mén)診處方合格率達(dá)100%。查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤者扣1分。查運(yùn)行、出院病歷，按醫(yī)院《病歷質(zhì)量考核辦法》，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核，每下降1%。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核。2交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。2會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。2死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進(jìn)行討論，并記錄于病歷中。3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。外出未報(bào)告，；期間發(fā)生重大事故的不得分。未開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣1分。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。5抗菌藥物使用率(科室責(zé)任目標(biāo))超過(guò)規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。2認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）3手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1例，3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)并在病程記錄中有反映。4科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書(shū)面記錄。4急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。4科室急救藥品、物品（除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管）完好率100%。5臨床輸血考核。5門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)100%。4法定傳染病報(bào)率100%。三、醫(yī)療質(zhì)量30分4門(mén)診處方合格率達(dá)100%。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度。7病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度：留觀病歷合格率≥90%。會(huì)診記錄符合要求3交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，手術(shù)患者，有危機(jī)值者，不良事件，設(shè)備完好率2臨床輸血管理制度。2查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表，未做1例扣1分2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中死亡病例未討論1例扣1分。 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。 疑難、危重病例討論每月至少一次。3嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求主治醫(yī)師查24小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)完成。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。二、核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。（三）急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分） 項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。3規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。2Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。2抗菌藥物使用強(qiáng)。2抗菌藥物使用率。2住院藥品比例。五、合用藥15分2門(mén)診患者抗菌素使用率。4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。2科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書(shū)面記錄。2危重病人搶救成功率達(dá)80%。2臨床與病理診斷符合率達(dá)80%。3手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字、術(shù)后親自書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄（或由第一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時(shí)查看病人。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。兩項(xiàng)指標(biāo)均完成。臨床路徑入組率≥50%。2住院超過(guò)30天患者有評(píng)價(jià)。2對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”原因有評(píng)價(jià)及上報(bào)。2疑難、危重、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療。查出院病歷，每下降1%。每下降1%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。2查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣1分2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。2手術(shù)分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。6病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度：甲級(jí)病歷合格率≥90%，病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。2臨床輸血管理制度。2術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。2交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。2會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘，會(huì)診記錄符合要求。2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。 2危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。 疑難、危重病例討論每月至少一次。2嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。二、核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。5規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。2住院抗菌藥物使用強(qiáng)度。2住院抗菌藥物使用率。2住院藥品比例。五、合理用藥15分2門(mén)診患者抗菌素使用率。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)評(píng)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)并在病程記錄中有反映。3不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報(bào)告制度。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書(shū)面記錄。3急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。兩項(xiàng)指標(biāo)均完成。臨床路徑入組率≥50%。查出院病歷，每下降1%。每下降1%。每下降1%。隨機(jī)抽查觀查室和門(mén)診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。2查對(duì)制度。病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核。2交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。死亡病例未討論1例扣1分。搶救過(guò)程有缺陷，、缺病危通知、。不討論不得分。查看病歷每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。③對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。2．質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)（質(zhì)量指標(biāo)詳見(jiàn)附件）。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理1．單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（2）抓好查對(duì)工作。3．抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。2．抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以預(yù)見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。4．改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。2．人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。