【正文】 六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度 （一）每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核做出分?jǐn)?shù)評(píng)定。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。，或可疑惡性腫瘤細(xì)胞的玻片保持15年，未查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于報(bào)告書(shū)發(fā)出后保存1年。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。7檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)：急診臨檢≤30分鐘。5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。（2）胃腸、腎盂造影檢查預(yù)約＜2天，次日出報(bào)告。（八）放射科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)表(100分)項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。10診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚，敘述準(zhǔn)確，各項(xiàng)填寫(xiě)清楚、無(wú)誤。不符合要求責(zé)令停業(yè)，并責(zé)請(qǐng)其主管部門(mén)根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處罰（2）醫(yī)護(hù)人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是執(zhí)業(yè)護(hù)士同上（3）血透室至少配備2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名具備腎臟病專業(yè)中級(jí)以上職稱。6科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書(shū)面記錄。搶救有缺陷。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。3不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。隨機(jī)抽查觀查室和門(mén)診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。搶救過(guò)程有缺陷，、缺病危通知、。5規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。每超標(biāo)1%。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。2手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1例，2手術(shù)部位標(biāo)識(shí)無(wú)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)扣 分3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)并在病程記錄中有反映。手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。2法定傳染病報(bào)告率100%。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院者存在醫(yī)療缺陷者1例扣1分。3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95%。 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。主任：高宇副主任：范云 詹世斌成員：熊文斌 郭峰 歐陽(yáng)立菊 胡忠瓊 董偉 韋林 袁建忠 趙俊勇 郭力 李克 謝凱 楊曉萍 楊美瓊 李瓊芬 張文明 白麗江 李晶 陳秋宇 孫軍澤 胡忠明辦公室主任：楊美瓊(兼)職責(zé)：⑴、在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療安全工作。科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。⑷、協(xié)調(diào)各部門(mén)、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。⑸、負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進(jìn)或控制措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員35人組成。 ⑵、對(duì)全院醫(yī)療安全工作存在的共性問(wèn)題提出分析及整改意見(jiàn)。（10）按專科收治病人。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。2．抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理1．單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。搶救過(guò)程有缺陷，、缺病危通知、。隨機(jī)抽查觀查室和門(mén)診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。3急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。2住院抗菌藥物使用率。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。2交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。每下降1%。抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。 疑難、危重病例討論每月至少一次。5門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)100%。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。2死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進(jìn)行討論，并記錄于病歷中。2法定傳染病報(bào)告率100%。3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)并在病程記錄中有反映。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。3查對(duì)制度。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。不符合要求限期整改，超過(guò)整改期限仍不符合要求，停業(yè)整頓（4）透析機(jī)數(shù)量，二級(jí)醫(yī)院≧5臺(tái).同上（5）同上（6）工程師配備：透析機(jī)≧20臺(tái)配備專職工程師，20臺(tái)以下配專職或兼職（工程師必須通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)）同上（7）布局有隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室同上（8）有傳染病患者透析的單位，必須設(shè)立相應(yīng)的專用隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室。每月抽查30份報(bào)告單，不符，一份扣1分。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。（3）CT、MRI預(yù)約＜3天，當(dāng)日出報(bào)告。急診生化免疫項(xiàng)目≤120分鐘。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號(hào)，有效期內(nèi)使用。醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。不符1例扣1分3報(bào)告單字跡清楚,描述準(zhǔn)確,各項(xiàng)目填寫(xiě)清楚,無(wú)誤。15制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。二、質(zhì)量管理（80分）10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見(jiàn)、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。不符1例扣1分5, 準(zhǔn)確率達(dá)90%。四、其它5分5科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。2定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)記錄。9報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量, 要求報(bào)告方式規(guī)范，無(wú)涂改，報(bào)告日期完整，清楚。未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣1分。10預(yù)約及報(bào)告時(shí)間：（1）X線普通平片平診24小時(shí)內(nèi)、急診半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。（六）血液透析質(zhì)量控制檢查評(píng)分表項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分血液透析工作必備條件（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊(cè)范圍包括：腎臟病專業(yè)和血液透析診療項(xiàng)目備注。查每間手術(shù)室急救藥品專柜，缺（或過(guò)期）一種藥品扣1分。3危重患者搶救制度，危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95%。3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。5抗菌藥物使用率(科室責(zé)任目標(biāo))超過(guò)規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。4法定傳染病報(bào)率100%。3嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求主治醫(yī)師查24小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)完成。3規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。2會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘，會(huì)診記錄符合要求。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。2住院藥品比例。兩項(xiàng)指標(biāo)均完成。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。不討論不得分。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 3．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；③收住院。⑽.建立會(huì)議制度，每半年舉行一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，研究和解決醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)中出現(xiàn)的問(wèn)題。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。⑶、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。⑹、建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)專家小組，按照專業(yè)分別對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療缺陷進(jìn)行院內(nèi)鑒定。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 ⑶、負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任的認(rèn)定工作，責(zé)任認(rèn)定包括：發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（過(guò)失）行為；對(duì)尸檢結(jié)果回報(bào)的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見(jiàn)分歧較大的醫(yī)療糾紛。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟??？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。（2）規(guī)范診療方案。2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）主持討論，并記錄于病歷中。2法定傳染病報(bào)告率100%。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員獨(dú)立操作），該項(xiàng)不得分。2病歷首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷填寫(xiě)正確率100%。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無(wú)與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書(shū), 輸血同意書(shū)。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（