醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案(更新版)
【正文】 庫 對臨床 用 血情況 作好登記 ， 每季度 匯總報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)： 參照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定 （二）督查范圍及數(shù)量 病歷督查： ① 運(yùn)行病歷質(zhì)量：醫(yī)務(wù)科每周對運(yùn)行病歷質(zhì)量抽查一次，原則上每位臨床醫(yī)師 抽查 一份（每月 4份） ； ② 歸檔病歷質(zhì)量：每 季度 檢 查一次，每位醫(yī)師隨機(jī)抽 查 一份。 所有 二級 以上 平診手術(shù) 須通知崔運(yùn)珂手術(shù)總監(jiān)參加討論 并審簽 ， 否則手術(shù)室 不得安排 二級 以上平診手術(shù) 。 討論記錄簡單或未及時書寫討論記錄的，不計(jì)入工作量，不發(fā)補(bǔ)助。 討論對象：⑴危、重病例；⑵ 二級 以上手術(shù)病例；⑶ 3 日內(nèi)未確診的病例 和 3 日內(nèi)療效不好的病例 。 根據(jù)工作量大小 對科主任給予 相應(yīng) 的 督 查補(bǔ)助 ，對質(zhì)控員給予一定的質(zhì)控補(bǔ)助 。 ③ 術(shù)中變更手術(shù)方式和擴(kuò)大手術(shù)范圍時，參與緊急術(shù)中討論，確定最終手術(shù)方式和手術(shù)范圍。 科級 質(zhì)量 管理組織 ： 科室 管理 是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量 管理 的第一責(zé)任 人 。各委員會要有職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實(shí)開展。 ② 決定手術(shù)方式 、 麻醉方式 、手術(shù)醫(yī)師 ，審簽《手術(shù)通知單》。 要求 周一到周六 每位住院病人每天必查 ， 重點(diǎn) 查 疑難、危重病人 （ ICU 病人 各相關(guān)科室主任安排經(jīng)治醫(yī)生上級醫(yī)師查看 ） 、新入院病人、手術(shù)病人 ；周日查新入院病人和重病人。 四、認(rèn)真執(zhí)行 疑難 危重 病例 會診 討論 制度 科內(nèi)討論 ： 每周一 至 周 五下午為各科常規(guī)討論時間，另外根據(jù)病情需要隨時組織討論 。 對參加討論的人員，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)核實(shí)，給予適當(dāng)補(bǔ)助。 五、嚴(yán)格執(zhí)行 手術(shù) 管理 制度 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，由科室主任根據(jù) 手術(shù)權(quán)限 和能力安排手術(shù)者。 六 、 加強(qiáng) 病歷 、處方 質(zhì)量督查 （一）質(zhì)量 考核 標(biāo)準(zhǔn) 病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)： 《湖北省住院病歷質(zhì)量考核評分表（ 醫(yī)政醫(yī)管局2021 年版）》。 切實(shí)履行 臨床用血審批制度及血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制、臨床輸血知情告知制度、臨床用血申請管理制度、科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度等，每半年開展一次醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無償獻(xiàn)血知識的培訓(xùn)工作，大力推廣成分輸血，完善臨床輸血管理制度和技術(shù)規(guī)范 。 （二）其它藥品： 重點(diǎn)查處無適應(yīng)癥用藥，重復(fù)用藥、超用量用藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。 十 一 、 強(qiáng)化 “三基”考核 每年進(jìn)行“三基”考核 1～ 2 次，考核對象為工作不滿 5年的醫(yī)、藥、護(hù)、技專業(yè)技術(shù)人員。 授課人員給予一定的
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