醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案(完整版)
【正文】 合理用藥情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況嚴(yán)肅處理。 處方質(zhì)量考核由藥劑科負(fù)責(zé)，每月抽查門、急診處方一次，原則上每月抽查 35 天 處方，每季度匯總報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。 手術(shù)總監(jiān)出差情況下，由外科督查專班成員 或居益清 履行手術(shù)總監(jiān)職責(zé)。 每科只能用一本“病例討論記錄本”記錄，用完后再更換，所有討論記錄本均應(yīng)妥善保存。 討論形式： 由科主任負(fù)責(zé)組織，召集 經(jīng)治醫(yī)生、 二線班醫(yī)生（ 質(zhì)控員 ） 、 指定的?？漆t(yī)生參加討論。 二級(jí)督查：內(nèi)科由田瓊書、袁洪斌 、邱云負(fù)責(zé) ，外科由鄭建健、 戴煥初、 柯賢章 負(fù)責(zé) 。 ④ 對(duì)手術(shù)需要相關(guān)科室配合的，有權(quán)有責(zé)任進(jìn)行調(diào)配。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和 質(zhì)控員等 相關(guān)人員組成，要 求有 明確的職責(zé)、管理制度、 管理方案和工作記錄 二、明確督查專班和手術(shù)總監(jiān)職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量督查專班職責(zé)： （ 1）對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 一、 健全 醫(yī)療質(zhì)量管理 體系 院級(jí)管理組織 ： 健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理 與藥物治療 委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療倫理委員會(huì)、 學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、 生物安全管理委員會(huì) 。 手術(shù)總監(jiān)職責(zé)： ① 組織手術(shù)科室對(duì) 二級(jí) 以上手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論。堅(jiān)持一般病人一般查、重點(diǎn)病人重點(diǎn)查的原則 。 對(duì)督查不力予以經(jīng)濟(jì)處罰。 院內(nèi)討論、科室和醫(yī)務(wù)科都要求有記錄。 會(huì)診醫(yī)師要有明確會(huì)診意見，有疑問及 時(shí) 報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或 提請(qǐng)全院討論。 術(shù)中擅自改變術(shù)式，引起不良 后果 的 手術(shù)者負(fù)全部責(zé)任。由院感辦制訂各科室院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)各科室院感管理工作進(jìn)行督查，每季度上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。 督查專班每月對(duì)住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)超過規(guī)定比例（附表 1）的科室每超過 1%扣科室 200 元、科主任 50 元，一類切口手術(shù)的預(yù)防使用抗菌素比例超過 1%扣科室 100 元。 進(jìn)一步完善危急值管理制度，規(guī)范填寫 危急值記錄本。 無故不參加者扣款 400 元；遲到早退者扣款 100 元。 。 十 四 、 每季度 組織 一次 全院 醫(yī)療質(zhì)量 安全 管理全面考核 考核標(biāo)準(zhǔn) ：新修訂的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分表 （ 另 發(fā) ） 。 考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，成績(jī)優(yōu)異者給予 500 元獎(jiǎng)勵(lì)；不合格者每次扣款 300元；無故不參加考核者扣款 400 元。 （三） 嚴(yán)格落實(shí)《住院病人例均費(fèi)用控制辦法》，堅(jiān)持每月督查，每季度匯總通報(bào)，對(duì)不合理用藥、藥控比超標(biāo) （各科藥占比控制比例見附表 2） 、抗菌素使用比例超標(biāo) 等現(xiàn)象 按相應(yīng)文件 落實(shí) 獎(jiǎng)懲。 檢驗(yàn)科 血
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