【正文】 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。②有考核體系及流程、有考核記錄。④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。各科室要開(kāi)通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。檢查標(biāo)準(zhǔn) ：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知 情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)?？己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá) :1, 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員 50%。同時(shí)督 促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服務(wù)滿意。改進(jìn)措施：（1）按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū) 完備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病 考核方法及改進(jìn)措施： 歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū) 完備。重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。檢查內(nèi)容詳見(jiàn)藥劑科質(zhì)量檢查表。藥品管理：藥品的采購(gòu)以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。報(bào)告單質(zhì)量：抽查報(bào)告單與申請(qǐng)單，填寫(xiě)是否規(guī)范。1科室疑難病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯(cuò)事故、不良事件記錄本、醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本等記錄及時(shí)完整，科室值班、交接班記錄情況清晰。出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。治療措施：（1）藥物治療，按?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；（2）加強(qiáng)抗生素的合理使用；（3）用藥后注意觀察療效；（4）根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。（4）急診處理：抽查對(duì)重大、緊急、意外事件處理流程知曉情況。主要專業(yè)部門(mén)制定質(zhì)量檢查評(píng)分表，其考核內(nèi)容分為：（一）門(mén)診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控管理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：預(yù)約診療、掛號(hào)、分診：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。各職能部門(mén)制定并組織實(shí)施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)計(jì)劃及考核制度。開(kāi)展質(zhì)量相關(guān)制度的監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（三）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 副本醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。（二）上級(jí)醫(yī)政管理部門(mén)管理文件?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、及其他相關(guān)人員13人組成。定期完成各委員會(huì)的工作安排及部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò)。（四）、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。（七）、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。五、質(zhì)控方法和獎(jiǎng)懲制度質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個(gè)組成部分。（3）傳染病的管 理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況，傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報(bào)告制度情況。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）按規(guī)定進(jìn)行必要的復(fù)查。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案?！拔＜敝怠眻?bào)告制度落實(shí)情況，有記錄，有處理。必要時(shí)聘請(qǐng)外院專家對(duì)檢查進(jìn)行評(píng)檢或送外復(fù)檢。藥事管理：檢查科內(nèi)各會(huì)議記錄，查閱有關(guān)的制度等資料，抽查有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90%。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（三）門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:門(mén)診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌 握情況考核。處方合格率≥９５％?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。（十七）護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。改進(jìn)措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級(jí) 護(hù)理要求和患者安全的需要。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立 可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病 歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù) 理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求。護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查 1 次。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查 前后指導(dǎo)等健康教育工作，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握專科知識(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)?？剖夜芾恚孩倏剖屹|(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開(kāi)會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。（提供依據(jù)）①有指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。有對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求）。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等任人應(yīng)回避）及整改意見(jiàn)。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員35人組成。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。2抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)50%2門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%2I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%2住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)2I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)（二）急診急救物品完好率100%器械、儀器完好率100%急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)（三）門(mén)診處方合格率≥95%門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%門(mén)診與出院診斷符合率≥90%普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門(mén)診就診量的比例達(dá)到20%本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。（三）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估（3）對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。（三）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。（十二）檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。（四）藥學(xué)部門(mén)布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（一）彩超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫(xiě)。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄?？己朔椒ǎ阂詫?shí)地查看考核為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問(wèn)為主