【正文】 病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。產(chǎn)前檢查復診預(yù)約率達到60%。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。②有考核體系及流程、有考核記錄。④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。檢查標準 ：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知 情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)?？己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場抽查。力爭使病房護理人員與床位比至少達 :1, 醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員 50%。同時督 促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務(wù)。檢查標準 6：患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務(wù)滿意。改進措施：（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病 考核方法及改進措施： 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。重點查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。檢查內(nèi)容詳見藥劑科質(zhì)量檢查表。藥品管理：藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。報告單質(zhì)量：抽查報告單與申請單，填寫是否規(guī)范。1科室疑難病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學習記錄本、差錯事故、不良事件記錄本、醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改進登記本等記錄及時完整，科室值班、交接班記錄情況清晰。出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。治療措施：（1）藥物治療，按?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；（2）加強抗生素的合理使用；（3）用藥后注意觀察療效；（4）根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。（4）急診處理：抽查對重大、緊急、意外事件處理流程知曉情況。主要專業(yè)部門制定質(zhì)量檢查評分表，其考核內(nèi)容分為：（一）門診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控管理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：預(yù)約診療、掛號、分診：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。建立醫(yī)療風險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療風險處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。各職能部門制定并組織實施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓計劃及考核制度。開展質(zhì)量相關(guān)制度的監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（三）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案 副本醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。（二）上級醫(yī)政管理部門管理文件?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、及其他相關(guān)人員13人組成。定期完成各委員會的工作安排及部門規(guī)定的各項工作計劃，提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。（四）、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。（七）、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。五、質(zhì)控方法和獎懲制度質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個組成部分。（3）傳染病的管 理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況，傳染病防治知識和技能的培訓情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）按規(guī)定進行必要的復查。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫嚷鋵嵡闆r，有記錄，有處理。必要時聘請外院專家對檢查進行評檢或送外復檢。藥事管理：檢查科內(nèi)各會議記錄，查閱有關(guān)的制度等資料，抽查有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。六、加強重點部門及重點崗位的管理。2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。檢查標準 2:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌 握情況考核。處方合格率≥９５％。考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。（十七）護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。改進措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度，以確保等級 護理要求和患者安全的需要。有基礎(chǔ)護理、?？谱o理質(zhì)量評價標準，并建立 可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病 歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護 理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求。護理部每季實行護理工作大檢查 1 次。改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查 前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握?？浦R、康復知識和預(yù)防保健知識?？剖夜芾恚孩倏剖屹|(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。④對員工做醫(yī)療風險事件的預(yù)警通告。（提供依據(jù)）①有指定部門負責收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。有對病歷進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應(yīng)回避）及整改意見?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。2抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過50%2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%2住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時2I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時（二）急診急救物品完好率100%器械、儀器完好率100%急診留觀時間≤48小時（三）門診處方合格率≥95%門診病歷書寫格式合格率≥90%門診與出院診斷符合率≥90%普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達到20%本地患者復診預(yù)約率達到50%口腔科復診預(yù)約率達到60%。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。按規(guī)定進行評估（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導和管理。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標管理，定期自查措施落實情況。實行院科二級負責制。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標準3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》等相關(guān)文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹?。（2）分診和導診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主