【正文】 格率≥95%（90分合格）特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護理人員繼續(xù)教育合格率100% 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100% 開原中醫(yī)院護理質量管理組織結構為了加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理，進一步提升醫(yī)院護理服務質量，把好護理安全關，經(jīng)研究決定成立2014年護理質控領導小組。組長 ： 副組長 ：成員 ： 優(yōu)質護理質控小組：分 組 情 況：中醫(yī)護理質控小組：病房管理、急救藥械質控小組：換藥室、注射室、供應室、手術室、血透室質控小組： 護理文書質控小組：分級護理、健康教育質控小組： 院內感染控制領導小組：改進方案：護理質量改進方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質量控制小組及崗位職責。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質量標準三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進六、質量控制小組及時將檢查結果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開評估會，反饋信息八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。九、護理質量檢查結果作為科室進行持續(xù)質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵不良事件的主動上報十一、加強護理人員規(guī)范服務的督查力度護理部質控管理委員會職責【工作職責】負責全院護理質量控制管理。制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。制定并完成年、季、月、周質控計劃。定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。定期組織相關護理人員進行有關內容講課質量管理委員會工作安排【工作安排】全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術室、急診等重點部門重點檢查。滿意度調查：根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。夜間護理質量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結合的方式。每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質量全面檢查一次。每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。年終匯總1年檢查結果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)病區(qū)質控組職責【工作職責】按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查?？苾却嬖趩栴}及時反饋，提出改進措施。定期匯總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。病區(qū)質控組織工作安排制定護理質控季度、月、周重點，并完成。檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高?；颊叩娘L險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。質量管理活動【工作職責】掌握專項護理質量最新的信息，為護理質量管理提供參考依據(jù)。針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。發(fā)現(xiàn)專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。工作職責組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定活動計劃，指導每項活動，做好年終小結，負責小組成員的培養(yǎng)和調動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項工作，協(xié)調關系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。質量管理獎懲辦法摘要對合格的護理文書每份獎勵5元全年科室病人滿意度達98%的按病人數(shù)每人次獎勵20元。護理質控人員工作認真負責，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。其它 獎懲辦法按醫(yī)院管理有關規(guī)定執(zhí)行護理質量管理模式（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）PDCA管理循環(huán)就是按照 計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）處理（action）4個階段來進行質量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程，由美國質量管理專家戴明提出 （1）計劃階段：計劃階段包括制定質量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調查分析質量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調查產生質量問題的原因；③找出影響質量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質量目標、計劃、措施具體組織實施和執(zhí)行。（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執(zhí)行情況。在此階段，應對每一項階段性實施結果進行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結經(jīng)驗、分析失敗原因，以指導下一階段的工作。（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)（2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結果后未在醫(yī)囑單上顯示結果、未皮試提前加藥等等2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。4院內感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內、手術包忘貼標簽。5基礎護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導尿管不規(guī)范導致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術病人未告知臥位和飲食等等。6中醫(yī)護理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質量。發(fā)生缺陷的原因分析1人力資源較為緊張導致巡視病房不及時2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質控人員履職不夠，督查不及時。5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫(yī)護理水平欠缺。改進措施：各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。調相關科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當月質控獎勵基金。召開質控分析會，發(fā)揮管理者的積極性組織業(yè)務講課，加強“三基三嚴”訓練和學習，落實全年培訓計劃和質控目標。