【正文】 室應(yīng)當(dāng)對方法學(xué)進(jìn)行評價，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。第31條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室室間質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》（GB/ 20032301T361）執(zhí)行?！睓z查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實施。第16條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保護(hù)患者隱私。第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄?！倍?、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）檢 查 依 據(jù)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。國務(wù)院令 《實驗室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 .《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 ?！断竟芾磙k法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號檢 查 依 據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法1998年10月1日施行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）檢查項目 ，合理用血 、后的質(zhì)量管理 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：（一）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫）；（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當(dāng)?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。輸血質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容：輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：查閱文件、病歷現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有管理規(guī)程輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準(zhǔn)確輸血目的和風(fēng)險的告知四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》依法服務(wù)且滿足診療要求醫(yī)學(xué)影像診斷報告的管理落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范第五篇：2014年科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施2014年重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施一、指導(dǎo)思想根據(jù)《2014年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，目的在于保障科室醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水平。二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。組長：王競軍（科主任）副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：王競軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。李麗負(fù)責(zé)全面護(hù)理質(zhì)量管理。劉洪波、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作。褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。李雪蓮負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。(6)負(fù)責(zé)本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)：其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護(hù)士長對科室的醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質(zhì)控辦。三、計劃與措施醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控小組嚴(yán)格按照三級醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開展工作。具體標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)（1）病歷、處方管理目標(biāo)： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質(zhì)量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質(zhì)量1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質(zhì)量1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診（4）院內(nèi)感染 1）院內(nèi)感染率≤8% 2）院內(nèi)感染漏報率0 3）傳染病登記漏報率0 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%（2）、特級護(hù)理合格率≥95%（3）、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：（1）、全年一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護(hù)理事故發(fā)生率0（3）、丙級病歷0科室質(zhì)控小組工作計劃（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；（2）、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；（3）、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)工作計劃化質(zhì)量和安全意識；（4）、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實。具體措施（1）要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。（2）嚴(yán)格落實十四項核心制度，體現(xiàn)在各項具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報批評。（3）各項技術(shù)操作必須規(guī)范達(dá)標(biāo)，定期進(jìn)行考核。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴(yán)格按照指南進(jìn)行。（5）嚴(yán)格三級查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時至少巡視病房4~6次，遇病情變化時及時處理。（6）嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責(zé)任心強(qiáng)，認(rèn)真書寫病歷，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省病歷書寫規(guī)范2013版》，按照三級醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室每周抽查運(yùn)行病歷，對發(fā)現(xiàn)問題，及時提出批評，立即整改，嚴(yán)格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達(dá)100%。（7）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。嚴(yán)格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴(yán)禁濫用抗生素。（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護(hù)師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，加強(qiáng)一次性醫(yī)用耗材管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。（9）加強(qiáng)安全意識。在做好臨床診治工作的同時，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者家屬溝通，防患于未然。（10）對重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)定期總結(jié)評價。監(jiān)測指標(biāo)包括：（一）ＩＣＵ1 非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）（二）ＩＣＵ2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）（三）ＩＣＵ3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）（四）ＩＣＵ4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）（五）ＩＣＵ5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）（六）ＩＣＵ6 重癥患者死亡率（%）（七）ＩＣＵ7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）（八）ＩＣＵ8 人工氣道脫出例數(shù)