【正文】 ；各類環(huán)境監(jiān)測指標符合三級醫(yī)院標準。醫(yī)院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內容（1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護工作。減少職業(yè)暴露。（12）加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。五、醫(yī)院感染預防與控制質量管理組織院長為醫(yī)院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫(yī)院感染管理；感管科負責全面實施醫(yī)院感染質量管理、指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協(xié)調配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。感管科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。感管科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫(yī)療質量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續(xù)質量改進。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術室、檢驗科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開始實施。第五篇：2014年科室質量管理與持續(xù)改進措施2014年重癥醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進措施一、指導思想根據(jù)《2014年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案》的具體要求，結合本科室特點，制定本科室醫(yī)療護理質量管理與持續(xù)改進措施，目的在于保障科室醫(yī)療護理工作質量，提升整體服務水平。二、科室醫(yī)療質量管理體系建立科室醫(yī)療質量控制小組科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長?？剖屹|控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。組長：王競軍（科主任）副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）質控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：王競軍負責全面醫(yī)療護理質量管理。趙琳負責醫(yī)療質量管理（包括病歷質量、醫(yī)療技術、診斷、安全）。李麗負責全面護理質量管理。劉洪波、黃一維負責院內感染工作。褚亞昆負責科室繼續(xù)教育、帶教、培訓工作。李雪蓮負責護理文件質量科室醫(yī)療質量控制小組職責：(1)主要負責制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。(2)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。(4)完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。(6)負責本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質量控制。科室質控員職責：其職責為每月負責協(xié)助科主任護士長對科室的醫(yī)療護理工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質控辦。三、計劃與措施醫(yī)療管理標準質控小組嚴格按照三級醫(yī)院管理標準和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學科建設與管理指南的要求開展工作。具體標準：醫(yī)療質量管理目標（1）病歷、處方管理目標： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質量1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質量1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診（4）院內感染 1）院內感染率≤8% 2）院內感染漏報率0 3）傳染病登記漏報率0 護理質量管理目標（1）、基礎護理合格率≥85%（2）、特級護理合格率≥95%（3）、護理技術操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：（1）、全年一級以上責任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護理事故發(fā)生率0（3）、丙級病歷0科室質控小組工作計劃（1）、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；（2）、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；（3）、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強工作計劃化質量和安全意識；（4）、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。具體措施（1）要求全體醫(yī)護人員嚴格遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。（2）嚴格落實十四項核心制度，體現(xiàn)在各項具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟處罰和通報批評。（3）各項技術操作必須規(guī)范達標，定期進行考核。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴格按照指南進行。（5）嚴格三級查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時至少巡視病房4~6次，遇病情變化時及時處理。（6）嚴格控制病歷質量。要求臨床醫(yī)師責任心強，認真書寫病歷，認真學習《河北省病歷書寫規(guī)范2013版》，按照三級醫(yī)院管理病歷標準，科室每周抽查運行病歷，對發(fā)現(xiàn)問題，及時提出批評，立即整改，嚴格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達100%。（7）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應用管理辦法的有關規(guī)定和科室抗生素合理應用制度。嚴格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應用指證，有病原學證據(jù)，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴禁濫用抗生素。（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，加強一次性醫(yī)用耗材管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。（9）加強安全意識。在做好臨床診治工作的同時，應履行好知情告知義務，加強與患者家屬溝通，防患于未然。（10）對重癥醫(yī)學質量監(jiān)測指標定期總結評價。監(jiān)測指標包括：（一）ＩＣＵ1 非預期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學科率（%）（二）ＩＣＵ2 呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）的預防率（‰）（三）ＩＣＵ3 呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）（四）ＩＣＵ4 中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（‰）（五）ＩＣＵ5 留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（‰）（六）ＩＣＵ6 重癥患者死亡率（%）（七）ＩＣＵ7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）（八）ＩＣＵ8 人工氣道脫出例數(shù)