【正文】 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。（2）有縮短平均住院日的具體措施。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。8．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強“二次手術(shù)”管理。（3）把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。（★）1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。B醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。（★）： 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（★）（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比＞1∶3。（5）對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。2執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進（35分）檢 查 依 據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務(wù)院令 《實驗室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 .《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。那么什么是國家規(guī)定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達的可以收費的檢驗項目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上所列的檢驗方法。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應(yīng)檢驗費用。規(guī)章制度應(yīng)能反映實驗室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對實驗室在提供臨床檢驗服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。實驗室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實驗室的規(guī)模、特點和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實驗室所服務(wù)對象的特點及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質(zhì)以及本實驗室以往管理的經(jīng)驗等因素。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護患者隱私的規(guī)定；（10）對違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎懲的規(guī)定；（11）對服務(wù)對象投訴的處理規(guī)定。并有定期對操作規(guī)程進行修改的程序規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程。質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理活動的全面監(jiān)督檢查工作。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進行考核，合格后，由醫(yī)院批準(zhǔn)上崗。場所指的就是實驗室場所條件和其環(huán)境條件。如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)及特殊情況下的校準(zhǔn)（如出現(xiàn)故障維修后，檢測結(jié)果失控時等情況）；（本實驗室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計量、檢定單位校準(zhǔn)等）；，要規(guī)定所使用的校準(zhǔn)品（應(yīng)使用同一檢測系統(tǒng)的校準(zhǔn)品）、校準(zhǔn)方法； 。二級以上醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。大型分析儀器不得使用未經(jīng)注冊或批準(zhǔn)的儀器；（國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），暫無標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)使用符合檢驗質(zhì)量要求的產(chǎn)品。實驗室場所條件包括：實驗室在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中所處的位置，實驗室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動等。由于環(huán)境條件并不是僅僅依靠實驗室自己的努力能夠解決的，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的支持和保障。第18條臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。檢查依據(jù)《辦法》“第22條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床實驗室質(zhì)量控制和管理?！睓z查依據(jù)《辦法》第25條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。檢查依據(jù)《辦法》“第28條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。第30條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。第16條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保護患者隱私。國務(wù)院令 《實驗室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 .《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當(dāng)?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。從而真正達到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染質(zhì)量管理持續(xù)改進考核各項評分大于90分。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或滅菌。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（12）加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。每月進行院感質(zhì)量管理通報。醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標(biāo)準(zhǔn)進行評估)；針對存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護士長、質(zhì)控員組成。劉洪波、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作。(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(6)負(fù)責(zé)本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制。具體措施（1）要求全體醫(yī)護人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。（5）嚴(yán)格三級查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時至少巡視病房4~6次，遇病情變化時及時處理。嚴(yán)格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國家抗微生物治療指南要求。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，加強一次性醫(yī)用耗材管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。監(jiān)測指標(biāo)包括：（一）ＩＣＵ1 非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）（二）ＩＣＵ2 呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）（三）ＩＣＵ3 呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）（四）ＩＣＵ4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）（五）ＩＣＵ5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）（六）ＩＣＵ6 重癥患者死亡率（%）（七）ＩＣＵ7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）（八）ＩＣＵ8 人工氣道脫出例數(shù)