【正文】 評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。第一篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。（核心）質(zhì)量管理?！?0％?！?0％?！?5％。2≥85％?！?3%?！?0％。4； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺(tái)手術(shù)扣20分□； 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)； 每項(xiàng)不規(guī)范扣35分□； 是否對(duì)運(yùn)行病歷未進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控扣分 未實(shí)時(shí)監(jiān)控扣5分□； ； 未落實(shí)核心制度每項(xiàng)扣20分□； ； 未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□； 5； 未擬定重點(diǎn)病種扣5分□；。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ 、病理診斷符合率≥60％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥80％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≤％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≥85％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分□ —93%。 低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分□ 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)1例扣100分 服務(wù)滿意度≥90％?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15% 分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；；；，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；；； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 10；。、入院記錄、手術(shù)每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□ 記錄、搶救記錄 病程記錄未及時(shí)書(shū)寫(xiě)與整改，每次扣5分□； 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。格率≥95％。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病 歷）。（二）知情同意制度、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書(shū) 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書(shū)扣10分□、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，未履行告知手續(xù)每次扣3分□使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù) 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分□。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神每一環(huán)節(jié)不到位扣10分□； 藥品、放射藥品的購(gòu)臵、使用與安全保管。22存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 23四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 ； 無(wú)輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書(shū)，每次扣20分□，填寫(xiě)不規(guī)范 扣5分□。條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分□。每下降1%扣10分□； 、登記、報(bào)告和輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未 調(diào)查處理。違反規(guī)范每次扣5分□ ，包每超過(guò)1%扣2分□（總計(jì)10分）； 括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。每件次扣20分□； 。每下降1%扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 29六、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，缺一項(xiàng)制度扣5分□；制度管理 30 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，□，死亡病例漏報(bào)1工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)例扣10分□，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時(shí)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制轉(zhuǎn)診每例扣10分□，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、□；不明原因肺炎病例1例未報(bào)告扣30分□?？?0分□； 感染性疾病科布局合理，與普通門(mén)診分開(kāi)，、護(hù)、檢各2人員考核傳染病防單獨(dú)入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門(mén)治相關(guān)知識(shí)，對(duì)傳染病防治知識(shí)不熟悉每人扣10分診、肝炎門(mén)診、腸道門(mén)診，設(shè)有搶救室和治療室，□。□。、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度扣5分□；反饋制度； ； 運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣10分□；。借閱病歷超過(guò)時(shí)限歸還，每超過(guò)一天扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 34八、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 □，由此導(dǎo)致的差錯(cuò) 序。制度與工作流程 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 39。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 。二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組，認(rèn)真履行質(zhì)量安全小組職責(zé)，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?？剖抑付▽Ｈ藭?shū)寫(xiě)科室記錄以備存檔和未參加人員學(xué)習(xí)，同時(shí)科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。不定期進(jìn)行前沿性教育：旨在加強(qiáng)科室人員對(duì)前沿性醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解、探討和應(yīng)用。（二）醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程管理配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科室及時(shí)組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰。全面督導(dǎo)檢查核心制度落實(shí)情況，特別是對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度等實(shí)施全程、全時(shí)監(jiān)控，確保診斷明確，診療計(jì)劃科學(xué)，診療手段合理。五、科室獎(jiǎng)懲質(zhì)量安全與績(jī)效、獎(jiǎng)金掛鉤。第四篇：2014 科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：：科2014 江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求，特制定本制度。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門(mén)匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書(shū)寫(xiě)中體現(xiàn)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說(shuō)明：本頁(yè)為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁(yè)。對(duì)設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長(zhǎng)或分管科主任任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實(shí)際情況，與歸屬的臨床科室一起開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。具體考核辦法見(jiàn)醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評(píng)估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)