【正文】 療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn)一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查三月份：住院超過30天患者的管理和評(píng)價(jià)四月份：三級(jí)查房制度落實(shí)五月份：危急值報(bào)告制度執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評(píng)估相關(guān)醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報(bào)告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評(píng)價(jià)十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)（一）科室病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)（二）合理用藥評(píng)價(jià)（三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評(píng)價(jià)（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析（三個(gè)月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià)四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。四、考核醫(yī)務(wù)部每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。（十）對(duì)本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn)一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查 二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查 三月份：住院超過30天患者的管理和評(píng)價(jià) 四月份：三級(jí)查房制度落實(shí) 五月份：危急值報(bào)告制度執(zhí)行 六月份：死亡病例討論和疑難病例討論 七月份：知情同意制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥 九月份：患者病情評(píng)估相關(guān)醫(yī)療文書檢查 十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報(bào)告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評(píng)價(jià) 十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)（一）科室病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)（二）合理用藥評(píng)價(jià)（三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評(píng)價(jià)（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析（三個(gè)月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià)四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。人民醫(yī)院二〇一四年一月二日 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。對(duì)因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的個(gè)人，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并追究第一責(zé)任人的責(zé)任。通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷的內(nèi)在質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控力度，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，使病歷書寫規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高甲級(jí)病案率，無丙級(jí)病歷。服務(wù)意識(shí)教育：積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識(shí)教育，并在日常工作中以事實(shí)為例不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對(duì)患者充滿愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心。一、目標(biāo)在科室質(zhì)量安全管理小組全程、全時(shí)監(jiān)控下，逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確、責(zé)任清晰、相互制約、協(xié)調(diào)促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，使我科室醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)法制化、科學(xué)化、規(guī)范化，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量達(dá)到三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□； 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由 確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□； 38，對(duì)醫(yī)緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙 師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí) 重檢查每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分□； 實(shí)施雙重檢查 “危急值”或其它重要的接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)每次扣30分□； 師使用 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分□； 準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□； 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分□； □。、客觀； 病歷書寫不真實(shí)、客觀，每次扣20分□； 、準(zhǔn)確、完整、規(guī)不及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范每項(xiàng)次扣10分□； 范。法定傳染病和死亡病例報(bào)告率100%；，病人就診流程不符人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢合要求扣5分□，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)扣10分□，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期告率100%。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□； 、器具相相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分□； 關(guān)證明進(jìn)行審核； ，是否實(shí)施了嚴(yán)重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，28格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。24≥90%。設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；□； 編寫發(fā)布《藥訊》四期； □； □； 開展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種；□； 開展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究； □。則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。%。（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣20分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣50 ≥90% 分□。專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 接控制質(zhì)量形成的全過程。每超出標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分□（不足1%按1%計(jì)算）7％，培訓(xùn)合格率≥1人達(dá)不到要求扣20分□ 90％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣2分□（不足1%按1%計(jì)算）≤10分鐘。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥70％。搶救成功率每下降1%扣5分□； 。％，培訓(xùn)合格率≥90％?！?0分鐘?！?0％?！拔＜敝怠钡怯?、報(bào)告、處理制度。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案 與考核標(biāo)準(zhǔn) 臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）相關(guān)目標(biāo) ，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)