【正文】 嚴(yán)格遵守抗生素分級(jí)使用原則，特殊級(jí)別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國(guó)家抗微生物治療指南要求。(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。國(guó)務(wù)院令 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 第 380 號(hào) .《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 ?！睓z查依據(jù)《辦法》第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)所條件包括：實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所處的位置，實(shí)驗(yàn)室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動(dòng)等。如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)及特殊情況下的校準(zhǔn)（如出現(xiàn)故障維修后，檢測(cè)結(jié)果失控時(shí)等情況）；（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等）；，要規(guī)定所使用的校準(zhǔn)品（應(yīng)使用同一檢測(cè)系統(tǒng)的校準(zhǔn)品）、校準(zhǔn)方法； 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模、特點(diǎn)和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室所服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體性質(zhì)以及本實(shí)驗(yàn)室以往管理的經(jīng)驗(yàn)等因素。一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)（35分）檢 查 依 據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 第 380 號(hào) .《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。3妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。（3）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。.9．確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（★）（1）對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（★）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能?！睘槭裁匆⒑徒∪黜?xiàng)規(guī)章制度？是確保檢驗(yàn)質(zhì)量的需要，是實(shí)驗(yàn)室保持其管理體系有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)工作，也是實(shí)驗(yàn)室為達(dá)到其所要求的管理要求、評(píng)價(jià)管理體系的有效性、進(jìn)行管理體系持續(xù)改進(jìn)所必不可少的依據(jù)?！杜R床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)具備該標(biāo)準(zhǔn)“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“”的“”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)室還必須具有與開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的設(shè)備。第24條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目比對(duì)有困難時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。特制訂2015年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。組長(zhǎng)：王競(jìng)軍（科主任）副組長(zhǎng)：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長(zhǎng)）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：王競(jìng)軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。（2）嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，體現(xiàn)在各項(xiàng)具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批評(píng)。（10）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期總結(jié)評(píng)價(jià)。具體標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)（1）病歷、處方管理目標(biāo)： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級(jí)率≥90%（無丙級(jí)病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質(zhì)量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質(zhì)量1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質(zhì)量1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會(huì)診，疑難及危重癥要求緊急會(huì)診（4）院內(nèi)感染 1）院內(nèi)感染率≤8% 2）院內(nèi)感染漏報(bào)率0 3）傳染病登記漏報(bào)率0 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%（2）、特級(jí)護(hù)理合格率≥95%（3）、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：（1）、全年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護(hù)理事故發(fā)生率0（3）、丙級(jí)病歷0科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；（2）、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；（3）、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)工作計(jì)劃化質(zhì)量和安全意識(shí)；（4）、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控各項(xiàng)措施落到實(shí)處。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)床旁臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床實(shí)驗(yàn)室相同臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對(duì)。、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間。這是我國(guó)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實(shí)驗(yàn)室與臨床脫節(jié)的主要原因之一。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是所從事檢驗(yàn)工作方法學(xué)原理、儀器使用、維護(hù)、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。其中應(yīng)包括各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；（2）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運(yùn)輸、接收、存放及保管方面的制度；（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗(yàn)收、管理、使用、維護(hù)、校準(zhǔn)及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗(yàn)方法的選擇、修改和驗(yàn)證制度；（6）有關(guān)檢驗(yàn)試劑、檢驗(yàn)用品的采購、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；（8）應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動(dòng)需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；（9）有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果管理的規(guī)定。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)