【正文】 按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（6）科室定期自查、分析、整改。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。1有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。4．嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；5．圍手術(shù)期管理措施到位；6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。G醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實現(xiàn)實驗室工作目標(biāo)和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標(biāo)和管理都會成為空中樓閣而無法實施。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第10條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備等條件。同時對影響檢測質(zhì)量的區(qū)域的進入和使用，對有可能造成生物危害的區(qū)域的進入都應(yīng)加以有效的控制。第26條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時原因分析及處理措施，質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責(zé)任。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。（8）做好院感防控工作。要求臨床醫(yī)師責(zé)任心強，認真書寫病歷，認真學(xué)習(xí)《河北省病歷書寫規(guī)范2013版》，按照三級醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室每周抽查運行病歷，對發(fā)現(xiàn)問題，及時提出批評，立即整改，嚴(yán)格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達100%。李雪蓮負責(zé)護理文件質(zhì)量科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：(1)主要負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。第32條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。檢驗設(shè)備的校準(zhǔn)對保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠十分重要，因此對檢驗結(jié)果有影響的各類檢驗設(shè)備必須有校準(zhǔn)計劃，特別是大型檢驗儀器。關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 ； ； ； ； ； 、關(guān)機程序； ； ； 、保養(yǎng)、維護程序； ；； ； 。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進行。報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。2單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。D根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。（★）（1）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（3）有主管部門監(jiān)管。A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。（★）1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。醫(yī)技科室質(zhì)量管理逐步建立切實可行的單項質(zhì)量考核指標(biāo)。實驗室在建立和健全各項規(guī)章制度時應(yīng)考慮以下幾個方面：。操作規(guī)程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。這里的相適應(yīng)是指其在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指標(biāo)以及其數(shù)量上都應(yīng)符合所開展項目的要求?；疽笫牵?，必須有國家注冊文件；國內(nèi)生產(chǎn)的儀器必須有生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件。危急值報告項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況而定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗指標(biāo)； 報告重點對象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門的急危重癥患者；臨床科室口頭或電話接獲危急值報告者須完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，確認無誤?！睓z查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。減少職業(yè)暴露。李麗負責(zé)全面護理質(zhì)量管理。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴(yán)格按照指南進行。（9）加強安全意識?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)：其職責(zé)為每月負責(zé)協(xié)助科主任護士長對科室的醫(yī)療護理工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質(zhì)控辦。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開始實施。加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。輸血質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容：輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：查閱文件、病歷現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有管理規(guī)程