【正文】 （10）對重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標定期總結(jié)評價。（9）加強安全意識。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。嚴禁濫用抗生素。（7）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。（6）嚴格控制病歷質(zhì)量。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴格按照指南進行。（2）嚴格落實十四項核心制度，體現(xiàn)在各項具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟處罰和通報批評。具體標準：醫(yī)療質(zhì)量管理目標（1）病歷、處方管理目標： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質(zhì)量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質(zhì)量1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質(zhì)量1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診（4）院內(nèi)感染 1）院內(nèi)感染率≤8% 2）院內(nèi)感染漏報率0 3）傳染病登記漏報率0 護理質(zhì)量管理目標（1）、基礎(chǔ)護理合格率≥85%（2）、特級護理合格率≥95%（3）、護理技術(shù)操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：（1）、全年一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護理事故發(fā)生率0（3）、丙級病歷0科室質(zhì)控小組工作計劃（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；（2）、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；（3）、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強工作計劃化質(zhì)量和安全意識；（4）、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。科室質(zhì)控員職責(zé)：其職責(zé)為每月負責(zé)協(xié)助科主任護士長對科室的醫(yī)療護理工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質(zhì)控辦。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。褚亞昆負責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。李麗負責(zé)全面護理質(zhì)量管理。組長：王競軍（科主任）副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：王競軍負責(zé)全面醫(yī)療護理質(zhì)量管理。二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開始實施。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。感管科每月按質(zhì)量考核表進行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。感管科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負責(zé)科室醫(yī)院感染管理；感管科負責(zé)全面實施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。減少職業(yè)暴露。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標準醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標準醫(yī)院感染漏報率≤20%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；院感病例微生物學(xué)標本送檢率80%；精神科住院病人抗菌藥物使用率≦5%；綜合科住院病人抗菌藥物使用率≦50%；傳染病報告率100%；醫(yī)護人員參加院感知識培訓(xùn)率≤95%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性80%；醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%；手衛(wèi)生知識知曉率達100%；各類環(huán)境監(jiān)測指標符合三級醫(yī)院標準。二、醫(yī)院感染管理目標保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。特制訂2015年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控各項措施落到實處。輸血質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容：輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：查閱文件、病歷現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護人員）標準結(jié)果：有管理規(guī)程輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準確輸血目的和風(fēng)險的告知四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》依法服務(wù)且滿足診療要求醫(yī)學(xué)影像診斷報告的管理落實全面質(zhì)量管理與改進制度執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范第四篇：XXX質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案XXX醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個部門的事情。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：（一）邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫）；（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件?！断竟芾磙k法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號檢 查 依 據(jù)中華人民共和國獻血法1998年10月1日施行 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范吉林省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）基本標準（試行）檢查項目 ，合理用血 、后的質(zhì)量管理 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。”二、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）檢 查 依 據(jù)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。第25條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖?！睓z查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對方法學(xué)進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對床旁臨床檢驗項目與臨床實驗室相同臨床檢驗項目常規(guī)臨床檢驗方法進行比對。第29條醫(yī)療