【正文】 第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程醫(yī)療糾紛醫(yī)療/服務(wù)督導(dǎo)檢查自查上報獲取不良信息統(tǒng)計分析主要原因關(guān)鍵問題整改措施制定修訂規(guī)章制度技術(shù)操作流程再造安全工作流程診療技術(shù)操作疾病收治范圍人員資格準(zhǔn)入制機構(gòu)設(shè)置或重組制定完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制度法規(guī)三基崗前培訓(xùn)專業(yè)理論醫(yī)學(xué)人文知識政策支撐（人、財、物）獎罰措施（經(jīng)濟、行政晉升）其他措施督查整改結(jié)果53。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。功能科：（1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。檢驗科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。每月對本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎懲。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組科室質(zhì)控小組（二）加強全員質(zhì)量意識所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。（二）管理對象：臨床科室：大內(nèi)科、外護科醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。老河口市第一醫(yī)院2012316第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。1加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室業(yè)務(wù)技術(shù)考核、個人述職，每季度考核一次，這項工作自2009年開始，一直堅持進(jìn)行。1加強醫(yī)療安全管理，以安全促質(zhì)量，以質(zhì)量保安全。2011，我們共抽考?xì)w檔病歷和運行病歷2000余份。加強醫(yī)療質(zhì)量控制與考核。積極做好教學(xué)查房工作。加強臨床路徑工作。加強病歷質(zhì)量控制。六是每季度召開一次藥事管理會議，對臨床用藥情況進(jìn)行研究、分析，并制定整改措施。四是醫(yī)務(wù)科每月組織藥劑科和臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷的用藥情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核并通報、處理。加強藥事管理。加強醫(yī)技科室管理。急診科要加強急救知識培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。一是要加強院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費”的原則積極處置好病人，對于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運到科室，防止轉(zhuǎn)運途中的不安全因素發(fā)生。加強對重點部門的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科ICU、產(chǎn)房、ICU病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門，對這些要害部門，我們在督促科主任、護士長加強質(zhì)量和安全管理的同時，分管院長及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進(jìn)行查房，查找不安全因素，積極整改。去年我們重點抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實，嚴(yán)禁推諉病人，病人入院5分鐘內(nèi)必須開始處置病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時請會診，嚴(yán)謹(jǐn)科室之間相互推諉扯皮；嚴(yán)格落實三級醫(yī)師查房制，每周科主任必須進(jìn)行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人，科主任還要在周六、周日進(jìn)行夜查房，并納入考核；嚴(yán)格落實會診討論制度，跨科情況必須請會診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進(jìn)行討論，一周未確診必須提請院內(nèi)大會診，去年，醫(yī)務(wù)科共組織全院大會診130人次；嚴(yán)格病例討論制度，對死亡病人、告病?；颊摺⒁呻y病例、重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時間較長的病人（住院時間≥15天）必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格落實手術(shù)、麻醉分級管理制度，重大疑難手術(shù)及麻醉不得安排住院醫(yī)師主刀或麻醉；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫(yī)生處理病人必須書寫處置記錄并晨會交班。醫(yī)院健全了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報》，獎優(yōu)罰劣；每半年召開一次質(zhì)控工作會，商討質(zhì)量問題。本院醫(yī)生外出會診、手術(shù)、麻醉，必須報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，需請上級醫(yī)院專家教授來院會診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。我們對臨床、醫(yī)技科室工作人員進(jìn)行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨值班，不得獨立發(fā)報告。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報老河口市第一醫(yī)院201