【正文】 進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。：堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。加強安全防范工作，尤其是消防安全。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。：（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。，人才結(jié)構(gòu)合理。（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。 建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。，合理、高效。，不得超范圍執(zhí)業(yè)。，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。： 認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。，按省廳繼續(xù)教育一、二類學分要求。、教學、科研工作的需要。、見習需要。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。：、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。有火災事故的應急預案并定期演練。，無障礙。、設備、設施安全：《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執(zhí)行。，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。⑤ 醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。有醫(yī)療事故預防和處理預案。③ 醫(yī)療事故處理按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構(gòu)認定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務科應將當事人的事故責任報醫(yī)院質(zhì)量委員會，根據(jù)相關規(guī)定給予當事人及責任科室行政處分。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi)）上報衛(wèi)生行政主管部門。① 醫(yī)療不良事件登記報告制度各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內(nèi)容真實。，努力減少醫(yī)療安全隱患。：，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度，合理治療，嚴格介入診療技術適應癥。、護理人員對藥學部門服務滿意度。，特別是貴重藥、麻醉藥。，并有會議記錄和具體的實施辦法。，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測?！耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。：《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。、核對、檢查雙簽名是否符合要求。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。、考核和信息反饋制度。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。，結(jié)果有信息反饋，有危急值登記記錄。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。，并能提供２４小時急診檢驗服務。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。，實行醫(yī)學影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。、準確、規(guī)范，有審核制度。、蠟塊保存符合規(guī)定。：。、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責并落實。，并定期組織演練，：。：、技術規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責明確，操作人員、維護人員須經(jīng)培訓，人員持證上崗。透析機與水處理設備符合要求。，有各種風險防范預案和質(zhì)量控制標準。術前術后麻醉訪視情況。，提高麻醉技能。：，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。，有相應的會診討論。：，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。，嚴密觀察患者病情變化。：，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。，各窗口標志日夜明顯。，滿足急救工作需要。急危重癥患者搶救成功率較高。急診留觀時間平均不超過７２小時。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。③ 感染性疾病科建設符合規(guī)定。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務考核，與獎金掛鉤。將監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果以簡報形式臨床科室反饋。，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。：、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。② 制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 能夠應用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。③ 能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。：① 對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。④ 對實施圍手術期護理的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。② 基礎護理與等級護理的措施到位。，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質(zhì)量評價。② 建立并實施?？谱o理質(zhì)量標準。③ 各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程：① 有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。⑤ 有各級各類護士的在職培訓計劃。③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要。： ① 對護士的管理有明確的規(guī)定。進一步完善護理質(zhì)量管理方案，加強質(zhì)量管理，健全落實各項規(guī)章制度，保證質(zhì)量達標，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴重差錯。③ 護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。② 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。同時，不得向患者收取相關費用。⑥進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。④ 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。標準：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產(chǎn)、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質(zhì)量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續(xù)改進。③ 為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。正確地為醫(yī)療、護理、教學、科研提供所需資料。 病案管理：①建立病案管理制度并組織落實。各科室質(zhì)控小組負責對本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負責制；醫(yī)務科質(zhì)控小組負責對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進行考核，病案室負責對終末質(zhì)量的考核，加強病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核。④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。③建立院、科兩級病歷質(zhì)量管理體系，科室建立病歷質(zhì)量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會。（平均住院日）：進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為 6 基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。⑥落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。④麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。②實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。⑦開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。③落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術前小結(jié)及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。④核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準入制度等。②定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。③建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術管理和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題。②醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。：≤15% ≤10％ ≤10％ ≥96% ≤％ ≥97% 技： ：、心電圖出具報告時間≤３０分鐘≤３０分鐘 ：≤30分鐘 ≥98% ≥96% ≥96% ≥90% ：≥40％，廢片率≤3% ≥70％ ≥70％ ≥70％ ≤30分鐘≤48小時 檢驗科：（ＶＩＳ≤120）（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２） ≥80％、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時 ≤4天 輸血科：≥85％ ≥90％ ：≤1/100000 ，飲片誤差≤177。、新技術≥2項。 診：％ ≤72小時 診：≥95％ ≥90％≥60％、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤8分鐘 理：： ≥90% ≥95% ≥95% % % ，控制護理嚴重差錯每百張床＜%。： ：—93%（%）≥19次/年（）≤15天（）≤3天 ≥95％ ≥95％ ≥95％、病理診斷符合率≥60％≥80％ ≥90％≥97％ ≥90％，無丙級病歷 ≤10分鐘（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平、單病種術后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值 、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率1