【正文】 有確保應急電、氧氣供應的程序；②提供 學科≥ 85%；③急診藥房、檢驗、放射科提供 血科提供 24 小時急診用血服務，并有優(yōu)先的規(guī)定 小時急診服務的二級臨床 小時全天候服務。提供便捷、安全、有效的急診①②③之 1 項不符合扣 2 分服務程序。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實核心制度的情況。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、轉(zhuǎn)診 等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。護儀、洗胃機等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設備或藥品擺放不合理扣 2 分。查閱 有關資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。通訊設施完好、分暢通。進修醫(yī)師、1 項不符合扣 分。（2）急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。急診人員是否相對固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專 分業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護士各占總?cè)藬?shù)的 護士，必須經(jīng)培訓考核合格方可上崗。醫(yī)護人員數(shù)與功能任務是否匹 分配，查閱崗前培訓及有關資料和記錄。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進（25 分）考核內(nèi)容分值 檢查方法要點 判定結(jié)果（1）急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。分檢查有關資料，檢查執(zhí)行傳染病報告制度的情況，法定傳染病報告率 100%。抽查 23 名在崗員工對服務流程的熟悉情況。至扣完為止。發(fā)現(xiàn)問題能否及時給予處理并有記錄。（7）嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。（5）制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速 反應能力。項不達到要求 分至扣完為病歷、處方、各種檢查申請單、報告單是否符合規(guī)范要求?，F(xiàn)場檢查 20 份門診門診病歷、處方等書寫不合要求 分。執(zhí)行《廣東省常見病基 分本診療規(guī)范》，對常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。專家門診量限定每小時不超過67 人。有專科（專家）門診質(zhì)量管理與評價機制。副高以上職稱醫(yī)師出門診每周1~2 次。外院進修人員占門診醫(yī)生比重 分考核內(nèi)容 1項不達到要求扣 分扣分至扣完為止。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門 診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。,現(xiàn)場查看門診醫(yī)師的配置適宜情況：主治醫(yī)60%，門診醫(yī)師形成適宜的梯隊。分查閱有關管理制度及分診導診的服務流程： 制度等實施情況，查閱有關資料及記錄考核內(nèi)容 1 項不達到要求扣分。分）分值檢查方法要點 判定結(jié)果檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預防與控制的管理、門診管理信息系 分統(tǒng)。分統(tǒng)計 10 份擇期手術患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術的措施。擇期手術平均住院日超過 科室無采取縮短擇期手的措施扣 分。檢查危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報報告制度和人員職責、無危重病人搶救流程 ?三級醫(yī)師報告制 分。分（8）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。分抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制 《處方管理辦法》檢查臨床用藥抗菌藥使用 無實行分 級管理規(guī) 定扣 2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項扣 分至扣 完為止，無開展用藥不良反應監(jiān)測扣 分。發(fā)現(xiàn) 1 份病歷無落實三級醫(yī)師責任制扣 分。（6）落實三級醫(yī)師負責制。分 重點檢查核心制度的落實情況和查病歷書寫質(zhì)量，90％、無丙級病歷。抽查 10 份運行病歷檢查，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求考核要點 1 項達不到要求扣 分至扣完為止。分抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術前麻醉準備是 否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。90％。, 輸血同意書。無誤；術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范, 察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術 前準備：診斷、手術適應癥是否明確、術式選擇是否合理、有 無與患者簽署手術、麻醉同意書 術前診斷與病理診斷相符率＞輸血同意書等。（3）加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā) 癥的預防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。②重大手術報告、審批制度。重大手術報告、查閱有關資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況： 分①手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術審查、批準制度。份病歷無診療計劃或無進行患者評估 制度扣 分。（7）開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。分。分抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術診療管理要求。發(fā)現(xiàn)漏報 病例扣 1 分。無危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和 分查看危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職責及抽查 院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報和漏報。分。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。臨床用藥，尤其抗菌藥無實行分級管理規(guī)定 扣 2 分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項扣 1 分至扣完 為止。1分。無落實三級醫(yī)師責任制扣（3）落實三級醫(yī)師負責制。甲級病歷每低 份丙級要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。份病歷無診療計劃或無執(zhí)行患者評估制度計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結(jié)（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 分抽查 10份運行病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點檢查醫(yī) 療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實情況，病歷。抽查 10份運行病歷，檢查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住院患 者評估、危重病人評估、出院前評估等）及適宜于患者的診療方案（計 劃）提供依據(jù)和支持。附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標準附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查標準 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標準 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標中醫(yī)醫(yī)院2015月10日禮泉縣年1第五篇：附件 一 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（分）315 分）（一）非手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（考核內(nèi)容（1）實行患者病情評估制度，果調(diào)整診療方案。特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：7590分；丙級：＜ 75分。（四）病歷質(zhì)量考核，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（二）考核辦法根據(jù)考核評分標準，醫(yī)務科、質(zhì)控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。（三）終末質(zhì)量 ：。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。減少歸檔病歷的返修率。（1）核心制度和核心條款。：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量。：醫(yī)務科、質(zhì)控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務一線。：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。③檢查表：采用醫(yī)務科下發(fā)的《運行病歷質(zhì)量檢查標準》和《終末病歷質(zhì)量檢查標準》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。6)運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案?？剖沂轻t(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。（二）各級部門職責（要點）負責制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。第二級：職能部門，主要由醫(yī)務科、質(zhì)控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、安全管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。主要統(tǒng)計指標包括：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。醫(yī)療質(zhì)量控