【正文】 有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序；②提供 學(xué)科≥ 85%；③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供 血科提供 24 小時(shí)急診用血服務(wù)，并有優(yōu)先的規(guī)定 小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床 小時(shí)全天候服務(wù)。提供便捷、安全、有效的急診①②③之 1 項(xiàng)不符合扣 2 分服務(wù)程序。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實(shí)核心制度的情況。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診 等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。護(hù)儀、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣 2 分。查閱 有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。通訊設(shè)施完好、分暢通。進(jìn)修醫(yī)師、1 項(xiàng)不符合扣 分。（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專 分業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的 護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹 分配，查閱崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)（25 分）考核內(nèi)容分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果（1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。分檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告率 100%。抽查 23 名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況。至扣完為止。發(fā)現(xiàn)問題能否及時(shí)給予處理并有記錄。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力。項(xiàng)不達(dá)到要求 分至扣完為病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求?，F(xiàn)場檢查 20 份門診門診病歷、處方等書寫不合要求 分。執(zhí)行《廣東省常見病基 分本診療規(guī)范》，對(duì)常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。專家門診量限定每小時(shí)不超過67 人。有?？疲▽＜遥╅T診質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)機(jī)制。副高以上職稱醫(yī)師出門診每周1~2 次。外院進(jìn)修人員占門診醫(yī)生比重 分考核內(nèi)容 1項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分扣分至扣完為止。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門 診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。,現(xiàn)場查看門診醫(yī)師的配置適宜情況：主治醫(yī)60%，門診醫(yī)師形成適宜的梯隊(duì)。分查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)流程： 制度等實(shí)施情況，查閱有關(guān)資料及記錄考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣分。分）分值檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門診管理信息系 分統(tǒng)。分統(tǒng)計(jì) 10 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。擇期手術(shù)平均住院日超過 科室無采取縮短擇期手的措施扣 分。檢查危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、無危重病人搶救流程 ?三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制 分。分（8）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。分抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制 《處方管理辦法》檢查臨床用藥抗菌藥使用 無實(shí)行分 級(jí)管理規(guī) 定扣 2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 分至扣 完為止，無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣 分。發(fā)現(xiàn) 1 份病歷無落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣 分。（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。分 重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書寫質(zhì)量，90％、無丙級(jí)病歷。抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。分抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是 否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。90％。, 輸血同意書。無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范, 察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術(shù) 前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有 無與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書 術(shù)前診斷與病理診斷相符率＞輸血同意書等。（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā) 癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。重大手術(shù)報(bào)告、查閱有關(guān)資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況： 分①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度。份病歷無診療計(jì)劃或無進(jìn)行患者評(píng)估 制度扣 分。（7）開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。分。分抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術(shù)診療管理要求。發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 病例扣 1 分。無危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和 分查看危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)及抽查 院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào)。分。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。臨床用藥，尤其抗菌藥無實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定 扣 2 分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 1 分至扣完 為止。1分。無落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。甲級(jí)病歷每低 份丙級(jí)要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。份病歷無診療計(jì)劃或無執(zhí)行患者評(píng)估制度計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 分抽查 10份運(yùn)行病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查醫(yī) 療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)情況，病歷。抽查 10份運(yùn)行病歷，檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患 者評(píng)估、危重病人評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療方案（計(jì) 劃）提供依據(jù)和支持。附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)中醫(yī)醫(yī)院2015月10日禮泉縣年1第五篇：附件 一 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）315 分）（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（考核內(nèi)容（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，果調(diào)整診療方案。特別說明：沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終評(píng)定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級(jí)病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。（乙級(jí)病歷及丙級(jí)病歷，如與科級(jí)質(zhì)控評(píng)分不符，處罰科主任每份病歷100元）。（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：≥90分；乙級(jí)：7590分；丙級(jí)：＜ 75分。（四）病歷質(zhì)量考核，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效考核掛鉤。（二）考核辦法根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎(jiǎng)勵(lì)科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。（三）終末質(zhì)量 ：。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（4）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。減少歸檔病歷的返修率。（1）核心制度和核心條款。：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量。：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。在質(zhì)控過程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。③檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。6)運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目運(yùn)行。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案?？剖沂轻t(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。（二）各級(jí)部門職責(zé)（要點(diǎn)）負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。第二級(jí)：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對(duì)制度落實(shí)、安全管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級(jí)病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時(shí)間等22項(xiàng)。包括：重點(diǎn)部門（急診科、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會(huì)診）。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。醫(yī)療質(zhì)量控制