【正文】 定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰處罰，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格。（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。①缺臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)②未落實(shí)臨床用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)或輸血審批流程不規(guī)范③缺輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度④未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度⑤缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定⑥未落實(shí)臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定或缺定期對(duì)臨床輸血適應(yīng)證進(jìn)行修改的記錄。①缺控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度②未落實(shí)方案及監(jiān)管制度③缺輸血反應(yīng)及感染的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度④未落實(shí)輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等級(jí)報(bào)告和調(diào)查處理制度缺一項(xiàng)扣5分。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)④缺技術(shù)操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程缺一項(xiàng)扣3分。缺一項(xiàng)扣5分。15制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。二、質(zhì)量管理（80分）10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1100分）項(xiàng)目分值考 評(píng) 內(nèi) 容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。2醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。四、其它5分3科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。不符1例扣1分3每月一次核對(duì)相關(guān)科室檢查結(jié)果不符1例扣1分3保證報(bào)告單正確送達(dá)科室,實(shí)行簽收制,檢驗(yàn)內(nèi)容與申請(qǐng)要求相符不符1例扣1分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。不符1例扣1分3報(bào)告單字跡清楚,描述準(zhǔn)確,各項(xiàng)目填寫清楚,無誤。不符1例扣1分5, 準(zhǔn)確率達(dá)90%。，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。下降1例扣1分5石蠟診斷符合率95%。不符1例扣1分5切片質(zhì)量高,合格切片90%。查看登記本，要求每季度至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。二、質(zhì)量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。（十）病理科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值考 評(píng) 內(nèi) 容評(píng)分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。四、其它5分5科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。四、患者安全5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。三、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。2采用國(guó)家法定計(jì)量單位。3請(qǐng)示報(bào)告制度，首次開展的新技術(shù)需報(bào)醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)入審批。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號(hào)，有效期內(nèi)使用。2定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)記錄。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。5檢驗(yàn)項(xiàng)目執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)。3，無標(biāo)本丟失。不達(dá)標(biāo)不得基礎(chǔ)分5檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于98%檢查一次不合格扣1分6健全重要標(biāo)本驗(yàn)收登記制度，不合格標(biāo)本反饋制度.1，住院生化，免疫標(biāo)本驗(yàn)收登記制度。查看室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求PT大于80%。10開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求PT大于80%。急診生化免疫項(xiàng)目≤120分鐘。9報(bào)告單書寫質(zhì)量, 要求報(bào)告方式規(guī)范，無涂改，報(bào)告日期完整，清楚。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分，對(duì)疑難病例、疑難檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行專門討論，并有記錄。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣1分。每月抽查1次，第（1）、（2）；第（3）項(xiàng)不符合要求扣1分。（2）藥敏試驗(yàn)必須執(zhí)行，并有記錄。合理用藥。隨機(jī)抽查連號(hào)X線片、MRI片各30份。（2）建立照片借閱管理制度，醫(yī)師借片必須用簽全名借條，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得借片。10資料管理。（3）CT、MRI預(yù)約＜3天，當(dāng)日出報(bào)告。10預(yù)約及報(bào)告時(shí)間：（1）X線普通平片平診24小時(shí)內(nèi)、急診半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。抽查X線片、CT片、MRI各10份，發(fā)現(xiàn)一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基礎(chǔ)分。（3）鉛字號(hào)碼、日期完整，無錯(cuò)號(hào)，排列整齊，被照主要部位無重疊、無飾品遮蓋。10照片質(zhì)量：X線、CT、MRI照片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（1）位置正確，符合申請(qǐng)要求；對(duì)比度、清晰度好。10X線、CT、MRI檢查陽性率≥70%；大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣1分。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分 三、醫(yī)療安全15分5認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度未登記一次扣1分，醫(yī)師未處理和記錄扣1分。有進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)出報(bào)告的該項(xiàng)不得分5建立為病人能提供影像報(bào)告的咨詢服務(wù)。每月抽查12次，發(fā)現(xiàn)急診報(bào)告超時(shí)一次扣5分。超過24小時(shí)內(nèi)發(fā)出。每月抽查30份報(bào)告單，不符，一份扣1分。5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。二、質(zhì)量管理75分5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。無復(fù)用手冊(cè)或記錄不全不得分（12）透析器復(fù)用標(biāo)簽內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)無復(fù)用標(biāo)簽或復(fù)用標(biāo)簽不全不得分（13）設(shè)立復(fù)用事件登記本，包括透析器失效的原因及副反應(yīng)等沒有登記本不得分（七）超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。無操作規(guī)范和/或操作流程、不得分1（2）透析器復(fù)用必須使用全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用設(shè)備復(fù)用的透析必須有國(guó)家頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證，并明確表明為可復(fù)用的血液透析器和濾器；無復(fù)用設(shè)備復(fù)用透析器不得分，責(zé)令停業(yè)，一次性透析器復(fù)用不得分1（3）清潔劑和消毒劑必須使用衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中所推薦的制劑，消毒劑不合規(guī)定不得分，限期整改1（4）透析器復(fù)用消毒后儲(chǔ)存時(shí)間必須執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中相應(yīng)消毒劑的儲(chǔ)存時(shí)間不合規(guī)定不得分，限期整改1（5）透析器復(fù)用必須做破膜試驗(yàn)和血室容積測(cè)定無破膜試驗(yàn)或無容積測(cè)定不得分（6）透析器復(fù)用次數(shù)必須遵循衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的規(guī)定（全自動(dòng)：高通量≦20次，低通量≦10次；半自動(dòng)：高通量≦10次，低通量≦6次）不符合規(guī)定不得分（7）復(fù)用透析器使用時(shí)必須測(cè)定殘余消毒劑濃度未測(cè)定殘余消毒劑濃度不得分（8）透析器復(fù)用后標(biāo)識(shí)必須清楚可辨，有復(fù)用記錄；（儲(chǔ)存于專用儲(chǔ)存柜中，分開放置，標(biāo)識(shí)清楚）。要懸掛“消毒中”警示牌。檢查不及時(shí)不得分3（2）傳染病專用隔離透析（室）區(qū)的用品，如血壓計(jì)、治療車、聽診器及消毒物品等必須單獨(dú)使用，標(biāo)識(shí)清楚；所用物品不得進(jìn)入普通透析區(qū)和普通治療室不符合要求不得分1（3）護(hù)理人員相對(duì)固定，不得跨越傳染病專用隔離透析室（區(qū)）治療操作不符合要求不得分4（4）要求達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》III類環(huán)境的區(qū)域（透析室、治療室、配液室、水處理室、復(fù)用室、庫(kù)房等）必須符合要求，要求每日有效的空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)＜500cfu/cm3；物品表面、醫(yī)務(wù)人員的手細(xì)菌培養(yǎng)＜10cfu/cm2具備空氣消毒裝置，空調(diào)等，地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。不符合要求限期整改，超過整改期限仍不符合要求，停業(yè)整頓（4）透析機(jī)數(shù)量，二級(jí)醫(yī)院≧5臺(tái).同上（5）同上（6）工程師配備：透析機(jī)≧20臺(tái)配備專職工程師，20臺(tái)以下配專職或兼職（工程師必須通過專業(yè)培訓(xùn)）同上（7）布局有隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室同上（8）有傳染病患者透析的單位，必須設(shè)立相應(yīng)的專用隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室。（六）血液透析質(zhì)量控制檢查評(píng)分表項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分血液透析工作必備條件（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊(cè)范圍包括：腎臟病專業(yè)和血液透析診療項(xiàng)目備注。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。五、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。6熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。6加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。6手術(shù)安全核查與手術(shù)（麻醉）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。查每間手術(shù)室急救藥品專柜，缺（或過期）一種藥品扣1分。無醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)出評(píng)價(jià)，1例扣1分。隨機(jī)抽查各科擇期手術(shù)術(shù)后病歷，術(shù)前麻醉醫(yī)師無探視，無患者評(píng)估，每份扣1分；無麻醉同意書，每份扣1分，麻醉記錄單不合格者每份扣1分；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無隨訪，每份扣1分。3新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。4臨床輸血管理制度。3死亡病例討論制度，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于科室死亡病歷討論登記本中。4三級(jí)醫(yī)師查房制度，各級(jí)醫(yī)師術(shù)中應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，遇到特殊情況及時(shí)處理。3查對(duì)制度。3危重患者搶救制度，危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。3交班制度，交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：是否有危機(jī)值，是否有不良事件。3會(huì)診制度，急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。二、核心制度30分4疑難、危重病例討論，評(píng)估患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。（五）麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。7規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。2抗菌藥物使用強(qiáng)度。2抗菌藥物使用率。五、合理用藥15分2住院藥品比例。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣